Приложение 3. Выписка из протокола соответствующих собраний (конференций)

Приложение 3

                                          В территориальную избирательную

                                             комиссию____________________

     Я,____________________________________________________, даю согласие

                    (фамилия, имя, отчество)

на назначение меня членом  молодежной    территориальной    избирательной

комиссии_________________________________________________________________

                         (муниципальное образование)

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения _______________ ___________________ ________________

                  (число)           (месяц)             (год)

гражданство РФ, вид документа ________________________ __________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт) (серия и номер)

место работы, учебы _____________________________________________________

                       (наименование основного места работы или учебы)

образование _____________________________________________________________

                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

  (индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,

________________________________________________________________________