Приложение 3. Выписка из протокола соответствующих собраний (конференций)

Приложение 3

                                          В территориальную избирательную

                                             комиссию____________________

     Я,____________________________________________________, даю согласие

                    (фамилия, имя, отчество)

на назначение меня членом  молодежной    территориальной    избирательной

комиссии_________________________________________________________________

                         (муниципальное образование)

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения _______________ ___________________ ________________

                  (число)           (месяц)             (год)

гражданство РФ, вид документа ________________________ __________________

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт) (серия и номер)

место работы, учебы _____________________________________________________

                       (наименование основного места работы или учебы)

образование _____________________________________________________________

                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

  (индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                  улица, номер дома, корпус, квартира)

раб. телефон__________________________, дом. телефон_____________________

                                                    _____________________

                                               (собственноручная подпись)

                                                    _____________________

                                                            (дата)

К заявлению прилагаются:

1. Фото (3*4) - 2 шт.;

2. Копия паспорта;

3. Копия документа об образовании либо справка с места учебы;

4. Справка с места работы.