Приложение 5. Согласие на обработку территориальной избирательной комиссией персональных данных

Приложение 5

                                        В________________________________

                                            (наименование территориальной

                                                  избирательной комиссии)

     Я,__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу____________________________________________________

паспорт гражданина Российской Федерации серия_________N__________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

являясь законным представителем (родителем) кандидата в состав молодежной

территориальной избирательной комиссии

_________________________________________________________________________

                        (муниципальное образование)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______ ____________ _________

              (число)   (месяц)     (год)

гражданство РФ, вид документа_______________________ ____________________

          (паспорт или документ, заменяющий паспорт)    (серия и номер)

место работы, учебы

_________________________________________________________________________

              (наименование основного места работы или учебы)

образование

_________________________________________________________________________

           (высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

 (индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                  улица, номер дома, корпус, квартира)

даю согласие      на   назначение   моего   ребенка   членом   молодежной

территориальной избирательной комиссии___________________________________

                                          (муниципальное образование)

раб. телефон______________________, дом. телефон_________________________

                                                    _____________________

                                               (собственноручная подпись)

                                                    _____________________

                                                            (дата)

     В соответствии с требованиями  статьи    9    Федерального    закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие   на

автоматизированную, а также   без   использования  средств  автоматизации

обработку________________________________________________________________

              (наименование территориальной избирательной комиссии)

расположенной по адресу______________________________________________моих

персональных данных, персональных данных моего ребенка, в целях  проверки

на соответствие требованиям, предъявляемым территориальной  избирательной

комиссией для членов молодежной территориальной избирательной

комиссии________________________________________________________________.

                           (муниципальное образование)

     В период    действия   согласия   я   предоставляю   территориальной

избирательной комиссии право совершать  все   действия,   предусмотренные

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от   27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О

персональных данных", включая сбор, запись, систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,   использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных обо мне  и   моем

ребенке.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Настоящим  согласием я подтверждаю   достоверность   всех  сведений,

передаваемых территориальной избирательной комиссии.

     Настоящее согласие дано мной "___"_________20___г.

Подпись__________________________________(______________________________)