Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля

Приложение N 1
к Порядку организации и осуществления
муниципального земельного контроля на территории
Кирсановского района Тамбовской области

          Администрация Кирсановского района Тамбовской области          

                    Муниципальный земельный контроль                    

г. Кирсанов, ул. Советская, 25                     "__" _________ 202_ г.

------------------------------

   (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                                         ч. ________ мин.

                                                 (время составления акта)

                          АКТ ПРОВЕРКИ N ______                          

                     органом муниципального контроля                     

     Гражданина _________________________________________________________

                               (Ф.И.О., паспортные данные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Реквизиты юридическое лица, органа местного самоуправления, органа

        государственной власти, индивидуального предпринимателя)

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

                     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________________________ проверка в

отношении: ______________________________________________________________

                  (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, органа местного самоуправления, органа

 государственной власти,фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

               гражданина, ндивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до ___ час. ____________________

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до ___ час. ____________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или

     при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

                         по нескольким адресам)

     Общая продолжительность проверки:

______________________________ ч. ________ мин. _________________________

                          (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

                 (наименование органа муниципального земельного контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

_________________________________________________________________________

              (заполняется при проведении выездной проверки)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

                       (заполняется в случае необходимости согласования

                                проверки с органами прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

   к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, органа местного

     самоуправления, органа государственной власти, уполномоченного

       представителя гражданина, индивидуального предпринимателя,

        уполномоченного представителя саморегулируемой организации

   (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки установлено: ____________________________

                    (указываются сведения, установленные в ходе проверки)

выявлены   нарушения  обязательных  требований,  установленных  земельным

законодательством (с указанием положений (нормативных)  правовых  актов):

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний  органов государственного надзора

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

      Нарушений не выявлено:

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки): __________________________________________

__________________________               ________________________________

  (подпись проверяющего)                    (подпись юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                          уполномоченного представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки): ______________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________               ________________________________

  (подпись проверяющего)                    (подпись юридического лица,

                                         индивидуального предпринимателя,

                                          уполномоченного представителя)

      Прилагаемые к акту документы:

      1)

      2)

      3) и т.д.

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                _________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

           юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                    его уполномоченного представителя)

"______________________________________________" ______________ 20____ г.

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)