Приложение. Форма заявления на прикрепление пациента к онкологическому участку

Приложение
к регламенту формирования онкологических
участков медицинских организаций
государственной системы здравоохранения
города Москвы, оказывающих первичную
специализированную медико-санитарную
помощь взрослому населению
по профилю "онкология"

                                  ФОРМА

      заявления на прикрепление пациента к онкологическому участку

                                                           Главному врачу

                                              ГБУЗ "________________ ДЗМ"

                                              от ________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                       Полис ОМС пациента

                                              ___________________________

                                                       Контактный телефон

                                              ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас прикрепить меня к онкологическому участку ГБУЗ "_____ ДЗМ"

по профилю ____________________________, основной врач по онкологическому

участку: _______________________________________________________________.

Диагноз пациента (код по МКБ-10): ____