Приложение 3

Приложение 3
к ЗаконуКемеровской области
"О внесении изменений
в некоторые законодательные акты
Кемеровской области"

"Приложение
к Положению
о комиссиях по соблюдению
требований к служебному поведению
государственных гражданских
служащих Кемеровской области
и урегулированию конфликта интересов

В комиссию по соблюдению требований
к служебному поведению
государственных гражданских
служащих Кемеровской области
и урегулированию конфликта интересов

_________________________________
_________________________________

(наименование органа
государственной власти Кемеровской области)

Заявление
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в должностные обязанности государственного гражданского служащего

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _______________________________

_________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

3. Место рождения _________________________________________________

(страна, республика, край, область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Должности, замещаемые в течение последних двух лет непосредственно перед увольнением с должности государственной гражданской службы Кемеровской области:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

5. Должностные (служебные) обязанности, исполняемые во время замещения должностей государственной гражданской службы, функции по государственному управлению в отношении коммерческой или некоммерческой организации:________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о коммерческой или некоммерческой организации, в которой гражданин замещает должность или выполняет работы на условиях гражданско-правового договора:

1. Наименование организации (полное и сокращенное) __________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Местонахождение _______________________________________________

_________________________________________________________________

3. Адрес рабочего места ____________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Форма собственности ____________________________________________

5. Собственник ____________________________________________________

6. Руководитель организации ________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

7. Контактный телефон ____________________ e-mail ___________________

8. Характер деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________

9. Вид договора (трудовой или гражданско-правовой), предполагаемый срок его действия, сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг)____________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Должностные обязанности, исполняемые по должности, занимаемой гражданином: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложения: ____________________________________________________

(заверенные организацией копии документов: а) трудового

_________________________________________________________________

договора либо гражданско-правового договора, на условиях которого

_________________________________________________________________

гражданином выполняются работы в организации; б) должностной

__________________________________________________________________

инструкции по должности, которая замещается гражданином в организации)

_________________________________________________________________

"___"____________ 20___ г.	_______________	(____________________)
	(подпись)	(расшифровка подписи) "