Приложение

Приложение
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 30 марта 2015 г. N 76

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
ежемесячной доплаты
к пенсии гражданам,
входящим в состав совета
старейшин при Губернаторе
Кемеровской области

В департамент социальной защиты
населения Кемеровской области

_________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(адрес места жительства с указанием индекса)

телефон __________________________

Заявление

В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.04.2008 N 16-ОЗ "О ежемесячной доплате к пенсии гражданам, входящим в состав совета старейшин при Губернаторе Кемеровской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять (нужное отметить и заполнить):

Через кредитную организацию: ____________________________________________________ ____________________________________________________ (сведения о реквизитах счета гражданина, наименование организации, в которую должна быть перечислена ежемесячная денежная выплата, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

Через предприятие федеральной почтовой связи по адресу: ____________________________________________________ ____________________________________________________

К заявлению приложены (нужное отметить):

	Копия документа, удостоверяющего личность
	Справка о назначенной пенсии, выданная органом, осуществляющим пенсионное обеспечение
	Копия свидетельства о присвоении идентификационного номера налогоплательщика
	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
	Копия договора банковского счета

"___"______________ 20__ г.	_______________________________
	(подпись гражданина)
Заявление принято:
"___"______________ 20__ г.	_______________________________
	(подпись должностного лица)"