Приложение. Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
временной передачи детей, находящихся в
организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в семью"

                                      В орган опеки и попечительства

                               от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,

                        в именительном падеже)

____________________________________________________________________

                (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

____________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

   регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

                             прочерк)

____________________________________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

____________________________________________________________________

    (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

  пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

   места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в

               случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания ________________________________

____________________________________________________________________

 (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

  с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

   подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее,

  в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

               Российской Федерации, обучался(лась)

Номер телефона _____________________________________________________

                           (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или)  факте  уголовного

преследования:

/---\не имел и не имею судимости  за  преступления  против  жизни  и

|   |здоровья,   свободы,  чести  и  достоинства  личности,  половой

|   |неприкосновенности и половой свободы личности,  против  семьи и

|   |несовершеннолетних,    здоровья    населения   и   общественной

|   |нравственности, а также против общественно безопасности, мира и

|   |безопасности человечества

\---/

/---\не подвергался и не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

|   |преступления   против   жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и

|   |достоинства личности,  половой   неприкосновенности  и  половой

|   |свободы личности, против семьи и  несовершеннолетних,  здоровья

|   |населения  и  общественной   нравственности,   а  также  против

\---/общественной безопасности, мира  и  безопасности   человечества

/---\не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо

|   |тяжкие преступления

\---/

Сведения   о  гражданах,   зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи в

\--/ семью ребенка (детей)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности временной  передачи в

\--/ семью ребенка (детей)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                            год рождения)

____________________________________________________________________

Жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне

временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

  (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

   воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о

  прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою

  семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

                        Российской Федерации)

____________________________________________________________________

Я _________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и

   использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем

             заявлении и в предоставленных мною документах.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

/--\

|  | копия документа, удостоверяющего личность

\--/

/--\

|  | справка  лечебно-профилактической  медицинской  организации  об

|  | отсутствии  инфекционных   заболеваний  в  открытой  форме  или

\--/ психических заболеваний, наркомании, токсикомании,  алкоголизма

     либо  заключение  по  форме N 164/у (заключение  о  результатах

     медицинского   освидетельствования    граждан,   намеревающихся

     усыновить  (удочерить),  взять  под  опеку  (попечительство), в

     приемную или патронатную семью детей-сирот  и детей, оставшихся

     без попечения родителей)*

Иные документы:

1.

2.

3.