Приложение N 2. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
фамилии и имени несовершеннолетним"

                             В Департамент образования администрации

                             города Южно-Сахалинска

                             от ____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                      (адрес проживания)

                             тел. __________________________________

Заявление

Я    даю    согласие    на    изменение    фамилии    (имени)  моему

несовершеннолетнему ребенку ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_______ года рождения, на фамилию (имя) ____________________________

____________________________________________________________________

"___" __________ 20___ г. __________________/_______________________

                                   (подпись/фамилия, инициалы)