Приложение N 1. Заявление для предоставления государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение
фамилии и имени несовершеннолетним"

                             В Департамент образования администрации

                             города Южно-Сахалинска

                             от ____________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                      (адрес проживания)

                             тел. __________________________________

Заявление

Прошу  разрешить  изменить  фамилию (имя)  моему несовершеннолетнему

ребенку

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

______ года рождения, запись акта о рождении N _________ от ________

произведена отделом ЗАГС ___________________________________________

____________________________________________________________________

на фамилию (имя) ___________________________________________________

Причины перемены фамилии (имени)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отец (мать) ребенка ________________________________________________

                                (Ф.И.О. второго родителя)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (с изменением фамилии согласен (не согласен), находится в розыске,

лишен родительских прав, умер, уклоняется от выполнения родительских

           обязанностей и др., являюсь одинокой мамой)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных документах.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

"___" __________ 20___ г. __________________/_______________________

                                   (подпись/фамилия, инициалы)

Заявление написано в присутствии специалиста _______________________

                                               (Ф.И.О., должность)

"___" __________ 20___ г. __________________/_______________________

                             (подпись/фамилия, инициалы специалиста)