Приложение. Заявление на предоставление специальной социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку и условиям предоставления

специальной социальной выплаты обучающимся

по образовательным программам среднего

профессионального медицинского образования

краевых государственных образовательных учреждений,

проходящим (прошедшим) практическую подготовку,

направленную на участие в осуществлении мероприятий

по профилактике и устранению последствий распространения

новой коронавирусной инфекции COVID-19,

и с которыми на период практической подготовки

не оформлены трудовые отношения

с организациями, в которых обучающиеся

проходят (прошли) практическую подготовку

                             Директору___________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                    (полное наименование краевой

                             государственной образовательной организации

                                (далее - образовательная организация)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) полностью

                                   обучающегося по образовательным

                                программам среднего профессионального

                                       медицинского образования

                                         (далее - обучающийся)

                             ____________________________________________

                                  (дата рождения, серия, N паспорта

                                   обучающегося, кем, когда выдан)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             (место жительства (пребывания) обучающегося)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                   (контактный телефон обучающегося)

                                 Заявление

     Прошу    предоставить    специальную  социальную  выплату  (далее  -

социальная выплата) в связи с прохождением практической подготовки в ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, в которой обучающийся проходит (прошел)

                       практическую подготовку)

в период с "___" __________ 2020 г. по "___" __________ 2020 г.

     Способ перечисления социальной выплаты (отметить выбранный):

     1. Через отделение федеральной почтовой связи по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

     2. Через российскую кредитную организацию на счет __________________

_______________________________________________________________, открытый

                (указать реквизиты счета)

в _______________________________________________________________________

   (указать наименование и реквизиты российской кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом решении о предоставлении социальной выплаты

или  об  отказе  в  ее  предоставлении,  уведомление об отказе в приеме к

рассмотрению документов прошу направить (отметить выбранный способ):

     1. Посредством федеральной почтовой связи по адресу:

_________________________________________________________________________

     2. По адресу электронной почты: ____________________________________

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных" выражаю __________________________________

_________________________________________________________________________

          (полное наименование образовательной организации)

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,  включая  выполнение

действий    по   сбору,  записи,  систематизации,  накоплению,  хранению,

уточнению    (обновлению,    изменению),    извлечению,    обезличиванию,

блокированию,  удалению,  использованию персональных данных обучающегося,

необходимых    для    внесения   в  информационные  системы,  передачи  в

министерство    здравоохранения  Красноярского  края,  другим  органам  и

организациям    в    целях  осуществления  контроля  за  получением  мною

социальной выплаты.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:   фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  дата

рождения,  пол,  сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность, адрес

места жительства (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты.

     Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.

     Согласие  может быть отозвано обучающимся в любое время на основании

письменного заявления.

     Приложение:

     1.  Справка,  выданная  организацией, в которой обучающийся проходит

(прошел) практическую подготовку.

"___" ________ 2020 года

___________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)