Приложение N 1. Форма опросного листа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку выявления и учета мнения

собственников помещений многоквартирных

домах в целях принятия решения о создании

парковок общего пользования на территориях

общего пользования в границах элемента

планировочной структуры, застроенного

многоквартирными домами

                        Форма опросного листа

     1.  Опрос  проводится  в  соответствии  с Порядком выявления и учета

мнения  собственников  помещений в многоквартирных домах в целях принятия

решения  о  создании  парковок  общего  пользования на территориях общего

пользования  в  границах  элемента  планировочной структуры, застроенного

многоквартирными    домами,  утвержденного  постановлением  администрации

города  Иркутска,  в  целях  принятия  решения о создании парковки общего

пользования на территории общего пользования по адресу:

_________________________________________________________________________

     указывается    адресная  привязка  парковки  общего  пользования  на

территории общего пользования

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  адресной привязкой, указанной в схеме размещения

парковки общего пользования

     2. Сведения об участнике опроса*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     указываются  фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, месяц и год

рождения    -    для  физических  лиц,  полное  наименование,  ИНН,  ОГРН

юридического лица - для юридических лиц

     3.  Сведения  о  помещении  в  многоквартирном  доме,  собственником

которого является лицо, принявшее участие в опросе*:

_________________________________________________________________________

     указываются   сведения  о  номере  многоквартирного  дома  и  номере

квартиры (комнаты в коммунальной квартире) в отношении

_________________________________________________________________________

     жилых  помещений;  сведения  о  кадастровом  номере  помещения  -  в

отношении нежилого помещения

     4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица **

_________________________________________________________________________

     указываются    фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии)  законного

представителя несовершеннолетнего, являющегося

_________________________________________________________________________

     собственником помещения в многоквартирном доме

     5.  Сведения  о  реквизитах (дата, номер) документа, подтверждающего

право    собственности    участника    опроса    на   жилое  помещение  в

многоквартирном доме, указанном в перечне многоквартирных домов *

Дата ____________________________ N _____________________________

     6.    Вопрос,    вынесенный    на  опрос  (мнение  выражается  путем

проставления значка "V" в одном из предложенных вариантов ответа)*:

Согласны ли Вы на создание парковки общего пользования на территории общего пользования в соответствии со схемой размещения парковки общего пользования?
Согласен	( )	Не согласен	( )

--------------------------------

     * - сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса.

     **  - сведения подлежат обязательному заполнению участником опроса в

случае,  если  собственником  помещения  в  многоквартирном доме является

несовершеннолетнее лицо.

Дата заполнения "____" _______________ 20___ г.

____________________ (подпись) ____________________ (расшифровка подписи)

Я, ______________________________________________________________________

             (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

     даю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных данных в целях

проведения  настоящего  опроса в соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________ (подпись) ___________________ (расшифровка подписи)

Дата и номер регистрации опросного листа (заполняется должностным лицом

уполномоченного органа) "____" _________________ 20__ г.; N ____________.

Подпись (расшифровка подписи) должностного лица уполномоченного органа:

____________________________________________ (________________________)

Заместитель мэра - председатель комитета городского обустройства администрации города Иркутска

М.В.Цыренова

И. о. заместителя председателя комитета - начальника департамента дорожной деятельности и транспорта комитета городского обустройства администрации города Иркутска

И.А.Седунова