Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 17 декабря 2020 г. N 758

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставления

                       государственной услуги)

Место жительства ________________________________________________________

            (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица,

                              номер дома, корпуса,

_________________________________________________________________________

   квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,

                  подтверждающем регистрацию по месту

_________________________________________________________________________

       жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                       удостоверяющий личность))

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"__" _______________ 20__ г.                        _____________________

                                                    (подпись специалиста)

     Прошу  выдать  удостоверение  гражданам,  получившим  или перенесшим

лучевую    болезнь    и  другие  заболевания,  связанные  с  радиационным

воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы  или  с  работами  по

ликвидации    последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам

вследствие чернобыльской катастрофы.

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                         ______________________

                                                     (подпись заявителя)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (Ф.И.О.)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                          государственной услуги)

даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих    персональных    данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и

приложенных  документах,  с  целью организации учета выдачи удостоверения

гражданам,    получившим    или   перенесшим  лучевую  болезнь  и  другие

заболевания,    связанные    с    радиационным   воздействием  вследствие

чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы.

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Разрешаю  мои персональные данные, имеющиеся в управлении социальной

политики,    передавать    третьим    лицам    при    условии  соблюдения

конфиденциальности  данных  с  целью  реализации  моих  прав на получение

удостоверения.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" _____________ 20__ г.                         ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"

             УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ N ________

                                                Начат ___________________

                                                Окончен _________________

                               ЖУРНАЛ

   регистрации заявлений о выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся

                        воздействию радиации

Рег. N

Дата приема заявления

Фамилия, имя, отчество заявителя (указывается без сокращений)

Адрес места жительства

Категория

Дата рассмотрения заявления

Результат рассмотрения заявления (