Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 17 декабря 2020 г. N 758
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"
Начальнику управления социальной политики _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставления
государственной услуги)
Место жительства ________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица,
номер дома, корпуса,
_________________________________________________________________________
квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту
_________________________________________________________________________
жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ,
удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N |
|
Гражданство |
|
Дата выдачи |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _______________ 20__ г. _____________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать удостоверение гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы.
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял (Ф.И.О.) |
||
Дата приема заявления |
Кол-во документов |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял (Ф.И.О.) |
||
Дата приема заявления |
Кол-во документов |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
Я _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление
государственной услуги)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку и использование
моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и
приложенных документах, с целью организации учета выдачи удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской
катастрофы.
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков
хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в управлении социальной
политики, передавать третьим лицам при условии соблюдения
конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение
удостоверения.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"__" _____________ 20__ г. ______________________
(подпись заявителя)
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
гражданам, получившим или
перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с
работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ N ________
Начат ___________________
Окончен _________________
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений о выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся
воздействию радиации
Рег. N |
Дата приема заявления |
Фамилия, имя, отчество заявителя (указывается без сокращений) |
Адрес места жительства |
Категория |
Дата рассмотрения заявления |
Результат рассмотрения заявления ( |
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ Министерства социальной политики Свердловской области от 17 декабря 2020 г. N 758 "О внесении изменений в Административный... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.