Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 22 мая 2015 г. N 149

"Приложение N 1
к Порядку
назначения, перерасчета размера,
выплаты и организации доставки пенсии
за выслугу лет, определения перечня
документов, необходимых для назначения
пенсии за выслугу лет

Начальнику департамента ______________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт _______________________________

(серия, номер)

выдан "______" ________________________

______________________________________

(орган, выдавший паспорт)

______________________________________

______________________________________

(адрес места жительства (места пребывания)

(с указанием индекса)

телефон_______________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Законом Кемеровской области от 07.06.2008 N 51-ОЗ "О пенсиях за выслугу лет лицам, работавшим в органах государственной власти и управления, общественных и политических организациях Кемеровской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет.

Страховая пенсия по старости (страховая пенсия по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) пенсия по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" __________________________________________________________________

(указать вид назначенной пенсии)

назначена (ы) с ____________________________________________________.

(дата, месяц, год)

1. К заявлению приложены (нужное отметить):

1.1. Копии документов, удостоверяющих личность, подтверждающих место жительство (место пребывания).

1.2. Справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, об установленном размере страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) с указанием сумм, учитываемых при исчислении пенсии за выслугу лет, и (или) пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", установленных в месяце обращения.

1.3. Документы, копии документов, подтверждающих периоды службы (работы) в должностях, включаемых в стаж государственной гражданской службы для назначения пенсии за выслугу лет: трудовая книжка; ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________.

(иные документы соответствующих государственных органов, организаций, архивных учреждений)

2. ______________________________________ ежемесячную доплату,

(Получаю/Не получаю)

установленную Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячную доплату, установленную Федеральным законом "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иную выплату), установленную в соответствии с законодательством иного субъекта Российской Федерации в связи с замещением государственных должностей субъекта Российской Федерации, должностей государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, или пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иную выплату), установленную в соответствии с нормативным правовым актом органа местного самоуправления в связи с замещением муниципальных должностей, должностей муниципальной службы.

------------------------------------------------------------------------- --------------------------

(нужное подчеркнуть)

3. _________________ согласие на обработку и использование моих

(Даю/Не даю)

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

4.*______________ согласие на использование для перерасчета размера

(Даю/Не даю)

пенсии за выслугу лет в случае, установленном подпунктом 2 пункта 5 статьи 3 Закона, следующих персональных данных (нужное отметить):

размера страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях";

пенсии по старости (пенсии по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

Примечание: * пункт заполняется только гражданами, местом жительства которых является Кемеровская область и (или) которым выплата указанных видов пенсий осуществляется территориальными органами Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области.

5. В случае выезда гражданина на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области необходимо подтвердить факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года.

6. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в департамент о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

6.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", должности муниципальной службы.

6.2. О назначении денежных выплат, указанных в пункте 2 настоящего заявления.

6.3.** Об изменении размера страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) и (или) размера пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии за выслугу лет.

Примечание: ** пункт отмечается только гражданами, которые не заполнили пункт 4 настоящего заявления.

6.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

6.5. Об изменении адреса места жительства (места пребывания) и в случае изменения органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, представить справку, указанную в подпункте 1.2 настоящего заявления.

7. Сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 6 настоящего заявления, необходимо представить в департамент социальной защиты населения Кемеровской области в 14-дневный срок со дня их наступления.

8. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктами 6 и 7 настоящего заявления, разъяснен.

"____"______ ______г. ________________________________

(дата) (подпись заявителя)

Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил ___________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина приняты "_____" _____________г.

(дата)

специалистом______________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписка-уведомление

1. Заявление и документы гражданина приняты "____" ____________г.

(дата)

специалистом ______________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Недостающие документы _______________________________________

__________________________________________________________________

представить в департамент до "___" _______________________ г.

2. Гражданину, получающему пенсию за выслугу лет, необходимо сообщить в департамент о наступлении следующих обстоятельств (нужное отметить):

2.1. О замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", должности муниципальной службы.

2.2. О назначении ежемесячной доплаты, установленной Указом Президента Российской Федерации "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и государственные должности федеральной государственной службы", или ежемесячной доплаты, установленной Федеральным законом "О статусе члена Совета Федерации и статусе депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации", или пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иной выплаты), установленной в соответствии с законодательством иного субъекта Российской Федерации в связи с замещением государственных должностей субъекта Российской Федерации, должностей государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, или пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иной выплаты), установленной в соответствии с нормативным правовым актом органа местного самоуправления в связи с замещением муниципальных должностей, должностей муниципальной службы.

2.3.*** Об изменении размера страховой пенсии по старости с указанием сумм, предусмотренных подпунктом 2.3.1 настоящего подпункта, за исключением изменения указанного размера в случае, предусмотренном абзацем вторым настоящего подпункта (размера страховой пенсии по инвалидности с указанием сумм, предусмотренных подпунктом 2.3.2 настоящего подпункта), и (или) размера пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

В случае изменения размера страховой пенсии по старости вследствие произведенного перерасчета (корректировки) в соответствии со статьей 19 Федерального закона "О страховых пенсиях", размера доли страховой пенсии по старости гражданин может не сообщать в департамент об указанных изменениях.

2.3.1. Размер страховой пенсии по старости указывается в разрезе следующих сумм:

фиксированная выплата к страховой пенсии, в том числе с учетом ее повышения;

доля страховой пенсии по старости, установленная и исчисленная в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях";

сумма, полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации";

сумма повышений размеров страховой пенсии по старости и фиксированной выплаты при назначении страховой пенсии по старости впервые (в том числе досрочно) позднее возникновения права на нее, восстановление выплаты указанной пенсии или назначение указанной пенсии вновь после отказа от получения установленной (в том числе досрочно) страховой пенсии по старости.

2.3.2. Размер страховой пенсии по инвалидности указывается в разрезе следующих сумм:

фиксированная выплата к страховой пенсии, в том числе с учетом ее повышения;

сумма, полагающаяся в связи с валоризацией пенсионных прав в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

Примечание: *** пункт отмечается только гражданам:

1) которые не дали согласие на использование для перерасчета размера пенсии за выслугу лет размера страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и (или) пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации";

2) местом жительства которых не является Кемеровская область и (или) которым выплата указанных видов пенсий производится органами, осуществляющими пенсионное обеспечение, за исключением территориальных органов Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации по Кемеровской области.

2.4. О переводе с одного вида пенсии, установленного в соответствии с федеральным законодательством и учитываемого при исчислении размера пенсии, на другой вид пенсии, установленный федеральным законодательством.

2.5. Об изменении адреса места жительства (места пребывания) и в случае изменения органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, представить справку этого органа об установленном размере страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) с указанием сумм, учитываемых при исчислении пенсии за выслугу лет, и (или) пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", установленных в месяце обращения.

3. Сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 2 настоящей расписки-уведомления, необходимо представить в департамент социальной защиты населения Кемеровской области в 14-дневный срок со дня их наступления.

4. Порядок удержания пенсии за выслугу лет при несоблюдении норм, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей расписки-уведомления, разъяснен.

5. Гражданину, выехавшему на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области, необходимо подтвердить факт нахождения его в живых на 31 декабря каждого года.".