Приложение 5. Методика работы с проблемами

Приложение 5

Методика работы с проблемами

Постановка целей и задач в рамках оптимизации любого процесса подразумевает определение мероприятий по выявлению и последующему решению существующих проблем. Для выявления существующих проблем первостепенно стоит задача построения причинно-следственных связей и выявления коренной причины, которая зачастую находится не на поверхности. Игнорирование данного обстоятельства, быстрые решения, "тушение пожаров" ведут к воспроизведению выявленных отклонений в будущем в связи с сохранением источника потерь внутри процесса. Данный этап важен, так как обеспечивает команду проекта информацией, необходимой для разработки плана изменений и внедрения управленческих мер, улучшений, требующихся процессу.

Бережливое производство предлагает использование ряда методов для поиска коренных причин, которые могут быть применены как совместно для работы над одной проблемой, так и по отдельности:

метод 5 "Почему?";

вопросная техника 5W1H (метод Киплинга);

диаграмма Исикавы;

диаграмма связей;

пирамида проблем.

Метод 5 "Почему?"

5 "Почему?" - метод анализа проблем для поиска коренных причин.

Основа метода заключается в том, что при обнаружении проблемы для выявления ее первопричины необходимо задавать вопрос "Почему?" ровно до того момента, когда для решения проблемы будет достаточно одного действия.

Первопричина обычно характеризует нарушение в процессе/операции/поведении, которое может быть устранено. Это отличает ее от "логической ловушки", например, такой как "нехватка финансирования" и т.д.

При постановке вопроса "Почему?" ответы могут "разветвляться" и вести по нескольким путям к нескольким первопричинам, из этого получается так называемое дерево проблем - древовидная диаграмма. Такая визуализация причинно-следственных связей позволяет выявить не только первопричины, но и определить взаимосвязь между причинами разных направлений. Некоторые причины в процессе могут оказаться общими для нескольких "веток" (рисунок 16).

Учитывая склонность к выделению одной причины, для достижения максимальной эффективности при использовании метода рекомендуется участие нескольких человек, так как человек не может найти причин, о которых не знает.

Рис. 16

Шаг 1. Зафиксировать проблему, которую необходимо решить путем устранения коренных причин	1. Если мы остановимся на пункте "Использовалась испорченная пленка" и решим проблему, просто купив новую, мы решим проблему поверхностно. В следующий раз она снова повторится. 2. Если мы остановимся на пункте "нарушена техника процесса фотообработки" и обучим присутствующих, то проблема может повториться, например, при найме нового сотрудника.
Шаг 2. Задать вопрос "Почему" необходимое количество раз, каждый раз стрелкой обозначая причинно-следственную связь (На любом этапе может возникнуть не один, а несколько возможных вариантов ответа на вопрос. В этом случае у нас появляется несколько "веток")
Шаг 3. Если при ответе на вопросы у нас появляется несколько "веток", обозначаем их все, как показано на рисунке справа
Шаг 4. Анализ "Почему" заканчивается в тот момент, когда каждую из выявленных причин мы cможем решить одним действием

Таким образом, мы углубились в поиск первопричины для того, чтобы решить проблему на первом уровне и минимизировать вероятность ее повторения.

Важное правило: ответ на вопрос "Почему?" не должен возвращать нас к предыдущим шагам, необходимо соблюдать логическую цепочку в процессе поиска первопричины.

Целью метода 5 "Почему?" не является "поиск виноватого", так как такой подход не позволит увидеть реальную картину; сотрудник из страха быть привлеченным к дисциплинарной ответственности будет замалчивать реальные причины.

Метод 5W1H

Проблемы существуют в процессе не всегда, они могут проявляться по-разному в зависимости от времени, места и других условий. Если мы не можем определить условия возникновения проблемы, возможно, ее не существует или формулировка выбрана неправильно. Метод используется для правильного всестороннего описания существующей проблемной ситуации.

Данный метод дает возможность взглянуть на ситуацию с разных сторон, чтобы найти новые решения или выбрать идеи для дальнейшего развития. Ответы на вопросы позволяют под разными углами рассмотреть сильные и слабые стороны.

Суть метода заключается в последовательной постановке вопросов и получении подробных ответов на них в рамках поставленной задачи. Метод применяется в качестве предварительного решения, чтобы было легче приступать к поиску коренных причин (для чего может применяться метод 5 "Почему?").

В комплекс входят следующие вопросы:

1. Кто (who)?

2. Что (what)?

3. Когда (when)?

4. Где (where)?

5. Почему (why)?

6. Как (how)?

При ответе на вопросы необходимо учесть ряд правил:

нельзя пропускать вопросы, даже если кажется, что ответ прост и очевиден;

необходимо давать конкретные, подробные ответы на вопросы.

Рассмотрим в качестве примера ситуацию, когда перед кабинетом забора крови собралась большая очередь (таблица 2).

Таблица 2

	Вопрос	Перевод	Комментарий
1	Who?	Кто?	Для кого это является проблемой? Кто жалуется? Пациенты, направленные на забор крови
2	What?	Что?	В чем заключается проблема? Длительное время ожидания
3	When?	Когда?	Когда проблема имеет место быть? В первой половине дня, между 8:00 и 9:00
4	Where?	Где?	Где обнаружена проблема? Перед кабинетом забора крови
5	Why?	Почему?	Почему это является проблемой? Некомфортное ожидание, риск конфликтов пациентов в очереди
6	How?	Как?	При каких обстоятельствах возникла проблема? Все пришли к одному времени

Из примера видно, что проблемой стала образовавшаяся очередь перед кабинетом забора крови в связи с отсутствием предварительной записи. Далее применяется метод 5 "Почему?", который позволит выявить и устранить коренную причину.

При постановке вопросов для обеспечения максимальной полноты картины можно использовать следующие варианты вопросов для каждого пункта:

1. Кто? - Кто столкнулся с проблемой? Кто выполнял работу, когда возникла проблема? Кто должен выполнять работу? Кто еще может выполнять работу?

2. Что? - В чем суть проблемы? Что послужило ее причиной?

3. Когда? - Когда проблема случилась? Во сколько? Период времени, в течение которого она продолжалась?

4. Где? - Где была замечена проблема? В каком конкретно месте? Где обычно возникает эта проблема? Где еще она может случится/случается? Где конкретно случился дефект/потеря/остановка?

5. Почему? - Почему это является проблемой? Что конкретно стало препятствием? Почему проблема возникла?

6. Как? - При каких обстоятельствах возникла проблема? Как часто проблема происходит? Как изменилась общая ситуация после возникновения проблемы?

Диаграмма Исикавы

Диаграмма Исикавы (или "рыбья кость") - графическая визуализация, обеспечивающая системный подход к определению фактических причин возникновения проблем.

Метод позволяет в простой и доступной форме выстроить причинно-следственную связь в рамках одного процесса, систематизировать все потенциальные причины рассматриваемой проблемы, а также выделить среди них самые существенные.

В основном поиск коренной причины осуществляется по функционалу. Поэтому чаще всего используется 5 основных направлений вероятной проблемы:

1. Machines (Оборудование) - оборудование и приспособления, которые используются для выполнения данного процесса.

2. Methods (Метод) - методика, технология, которой необходимо следовать для получения результатов.

3. Materials (Материал) - "сырье", из которого будет сделан готовый продукт.

4. Men (Человек) - персонал. Человеческий фактор.

5. Environment (Окружающая среда) - условия окружающей среды.

Вышеперечисленные пункты являются общими "крупными" направлениями. Для непосредственного поиска коренной причины их недостаточно. Поэтому каждое из этих направлений имеет "категории".

При графическом изображении диаграмма напоминает по виду "рыбью кость", состоящую из ряда крупных и мелких "костей".

Таким образом мы получаем общую детальную картину всех задействованных в выбранном процессе ресурсов, что позволяет наглядно отобразить все существующие проблемы.

Для обеспечения максимальной эффективности наполнение диаграммы Исикавы рекомендуется осуществлять коллективно - методом мозгового штурма.

Пример:

Шаг 1. Определяем процесс исследования. Начинаем рисовать диаграмму (рисунок 17).

Рис. 17

Шаг 2. Обозначаем на графике основные крупные направления (рисунок 18).

Рис. 18

Шаг 3. Обозначаем на графике "категории", из которых выстраивается процесс - проблемные моменты для каждого направления (рисунок 19).

Рис. 19

Шаг 4. При необходимости к каждой выделенной "кости" добавляем более углубленные проблемы - "подкатегории" (рисунок 20).

Рис. 20

Шаг 5. Обозначаем основные, первостепенные проблемы (рисунок 21).

Рис. 21

Шаг 6. Далее для более углубленной работы с выявленными проблемами можно использовать инструменты 5 "Почему?" и 5W1H (см. выше).

Диаграмма связей

Метод построения диаграммы связей применяется, когда необходимо установить причинно-следственные связи между причинами выявленной проблемы. Таким образом мы визуализируем схему взаимодействия всех причин. Это позволяет понять, какие причины провоцируют другие, а значит, выявить, устранение какой причины поможет решить сразу несколько других.

Рассмотрим в качестве примера проблему, когда карты не доставляются на прием вовремя (таблица 3).

Таблица 3

Шаг 1. По центру пишем название проблемы	Шаг 2. Вокруг проблемы обозначаем источники проблемы (Источниками могут быть результаты использования прочих инструментов работы с проблемами)	Шаг 3. Обозначаем стрелками связи между источниками по формату "причина-следствие"
Шаг 4. Фиксируем под каждым источником количество "входящих" и "исходящих" стрелок	Шаг 5. Анализ. Устранение источников с наибольшим количеством "исходящих" стрелок позволит убрать все основные проблемы

Проведенный анализ продемонстрировал наличие трех основных причин, устранение которых позволит решить вытекающие из них проблемы: это отсутствие возможности электронной записи, отсутствие механизма работы с медицинскими картами и отсутствие четкого разграничения функционала, которое провоцирует смешение обязанностей и ответственностей.

Пирамида проблем

Пирамида проблем - инструмент, позволяющий ранжировать выявленные в процессе работы проблемы в зависимости от уровня, на котором находится их решение (рисунок 22).

Рис. 22

Пример выявления проблемы и ее эскалации на федеральный уровень:

1. Рабочая группа медицинской организации в процессе работы выявила избыточность стандарта при оказании первичной медико-санитарной помощи при определенной нозологии.

2. В медицинской организации проведен всесторонний анализ выявленной проблемы и путей ее решения на уровне субъекта - определена частота возникновения проблемы, наличие показаний для выполнения отдельных требований стандарта в отношении части обследований с частотой 1,0, проведено сравнение с действующими клиническими рекомендациями по диагностике и лечению данной нозологии, оценен объем финансовых санкций со стороны страховых медицинских организаций по причине невыполнения стандарта обследования и пр. Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи принимает непосредственное участие в подготовке вышеуказанных материалов.

3. Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи представляет материалы, полученные в ходе проведенного анализа по выявленной проблеме, в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья.

4. Органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья проведена работа по выявлению путей решения проблемы на уровне субъекта. Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи принимает непосредственное участие в данной работе.

5. В случае, если проблема не имеет путей решения на региональном уровне, Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи направляет аналитические материалы в Центр организации первичной медико-санитарной помощи с обоснованием невозможности решения проблемы на уровне органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и конкретными предложениями по решению проблемы на федеральном уровне.

6. В случае согласования вышеуказанных аналитических материалов, они передаются в Министерство здравоохранения Российской Федерации, где проходят соответствующие этапы анализа существующей проблемы и путей ее решения.

Любая выявленная проблема должна быть полностью проанализирована. Ее "размещение" на любом из уровней в соответствии с пирамидой проблем должно быть обосновано. Должны быть предложены варианты ее решения.

Результатом проведенной работы по выявлению проблем является определение коренных причин и мероприятий по их устранению в соответствии с формой (рисунок 23):

Рис. 23

N п/п	Название выявленной проблемы	Причины выявленной проблемы	Коренные причины		Мероприятия по устранению	Статус	ФИО исполнителя	Дата решения		Полученный эффект проведенных мероприятий
1.
2.
работа не начата		работа запланирована		работа выполняется		работа выполнена качественно			работа стандартизирована