Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

В администрацию города Кемерово

от ______________________________________

(ФИО)

Проживающего (ей) по адресу: _____________

______________________________________

______________________________________,

Заявление

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в связи с __________________________________________________________________

отсутствием жилого помещения по договору социального найма, на праве собственности

__________________________________________________________________

обеспеченностью общей площадью жилого помещения на одного члена семьи ниже учетной нормы

___________________________________________________________________

проживанием в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям

_________________________________________________________________________ ____

наличием в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание в одной квартире невозможно

Состав моей семьи _________ человек:

1. Заявитель __________________________________________________________________

(ФИО, число, месяц, год рождения)

2. Супруг (а) __________________________________________________________________

(ФИО, число, месяц, год рождения)

3. __________________________________________________________________

(родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

Обязуюсь сообщать об утрате оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма, не позднее чем в месячный срок с момента возникновения таких оснований.

Дополнительно сообщаю _________________________________________

(указываются дополнительные сведения, необходимые для рассмотрения заявления гражданина, например, что он относится к числу детей - сирот, детей, оставшихся без попечения родителей; сведения о заключении межведомственной комиссии о признании жилого дома непригодным для проживания и др.)

Дата Подпись заявителя