Приложение N 3. Расписка в получении заявления о принятии на учет и прилагаемых копий документов

Приложение N 3
к Административному регламенту

Расписка
в получении заявления о принятии на учет и прилагаемых копий документов

Населенный пункт: г. Кемерово, администрация г. Кемерово "__" _____________ 20___ г.

Гражданин (ка)_________________________________________________________________

Адрес__________________________________________________________________

Документы, предоставляемые заявителем

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

5. _________________________________________________________________________ ___

6. _________________________________________________________________________ ___

7. _________________________________________________________________________ ___

8. _________________________________________________________________________ ___

Документы в количестве _______________________ шт. на ________________ листах

Принял (а)__________________________________________________________________

Документы, запрашиваемые по межведомственным запросам

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

5. _________________________________________________________________________ ___

6. _________________________________________________________________________ ___

7. _________________________________________________________________________ ___

8. _________________________________________________________________________ ___

Документы в количестве _______________________ шт. на ________________ листах

Получил (а)___________________________________________________________________

Расписку получил (а) __________________________________________________________