Приложение

Приложение
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "18" декабря 2020 г. N 297

ФОРМА

                                              В областное государственное

                                                      казенное учреждение

                                                "Центр социальных выплат"

                                         от______________________________

                                         _______________________________,

                                         проживающего по адресу:_________

                                         ________________________________

                                         контактный телефон______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении ежемесячной денежной

                 выплаты на ребенка в возрасте от трех до

               семи лет включительно в Костромской области

     Прошу  предоставить   ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте от трех до семи лет  включительно  (далее - ежемесячная выплата)

на следующих детей

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.

     Сведения о составе семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Место работы <2>	ИНН налогового агента <3>	Сведения об иных доходах <4>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1. <5>
2.
3.

/---\

|   |  Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию

\---/

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

    Или

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"___"

20

г.

Подпись заявителя

__________________________

<1> Указывается  одна   из   следующих   категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

<2> Указывается в случае, если заявитель  и (или)  его  супруг  (супруга)

является    военнослужащим,    сотрудником    учреждений     и    органов

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органов

федеральной службы безопасности, органов государственной охраны,  органов

внутренних  дел  Российской  Федерации,  таможенных  органов   Российской

Федерации,  войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  органов

принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главного  управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

<3> Указывается в случае, если заявитель и  (или)  его  супруг  (супруга)

является   военнослужащим,   сотрудником   войск   национальной   гвардии

Российской   Федерации,  органов  принудительного  исполнения  Российской

Федерации, таможенных органов Российской Федерации,  Главного  управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

<4> Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены

примерным  перечнем  документов (сведений),  необходимых  для  назначения

ежемесячной выплаты, утвержденным постановлением Правительства Российской

Федерации от 31 марта 2020 г. N 384 "Об утверждении основных требований к

порядку  назначения  и  осуществления  ежемесячной  денежной  выплаты  на

ребенка в  возрасте  от  3  до  7 лет  включительно,  примерного  перечня

документов (сведений), необходимых для назначения  указанной  ежемесячной

выплаты, и типовой формы заявления о ее назначении".

<5> В пункте 1 указываются сведения о заявителе.