Приложение

Приложение
к постановлению
губернатора
Костромской области
от "18" декабря 2020 г. N 297

ФОРМА

                                              В областное государственное

                                                      казенное учреждение

                                                "Центр социальных выплат"

                                         от______________________________

                                         _______________________________,

                                         проживающего по адресу:_________

                                         ________________________________

                                         контактный телефон______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении ежемесячной денежной

                 выплаты на ребенка в возрасте от трех до

               семи лет включительно в Костромской области

     Прошу  предоставить   ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте от трех до семи лет  включительно  (далее - ежемесячная выплата)

на следующих детей

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1.
2.
3.

     Сведения о составе семьи

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Место работы <2>	ИНН налогового агента <3>	Сведения об иных доходах <4>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1. <5>
2.
3.

/---\

|   |  Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию

\---/

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

    Или

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"___"

20

г.

Подпись заявителя

__________________________

<1> Указывается  одна   из   следующих   категорий:  мать,  отец,  супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

<2> Указывается в случае, если заявитель  и (или)  его  супруг  (супруга)

является    военнослужащим,    сотрудником    учреждений     и    органов

уголовно-исполнительной    системы    Российской    Федерации,    органов

федеральной службы безопасности, органов государственной охраны,  органов

внутренних