Распоряжение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 15 декабря 2020 г. N 177 "О проекте решения Совета Евразийской экономической комиссии "О Порядке взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года"

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 7 статьи 10 Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года (далее - Соглашение) и определяет правила взаимодействия уполномоченных и компетентных органов государств - членов Евразийского экономического союза (далее - государства-члены) между собой, а также с Евразийской экономической комиссией (далее - Комиссия) в целях реализации норм Соглашения.

Указанное взаимодействие осуществляется с использованием интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза (далее - интегрированная система) в рамках реализации общих процессов путем обмена сведениями, необходимыми для назначения и выплаты пенсий, а также иными сведениями, имеющими значение для применения Соглашения, с учетом абзаца третьего настоящего пункта.

До перехода на использование интегрированной системы взаимодействие между компетентными органами и Комиссией осуществляется в бумажном виде путем обмена формулярами, предусмотренными пунктом 3 настоящего Порядка, а также документами, необходимыми для назначения и выплаты пенсии.

2. В настоящем Порядке под представителем трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, понимается лицо, представляющее интересы трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, определенное в соответствии с законодательством государства-члена.

Иные понятия, используемые в настоящем Порядке, применяются в значениях, определенных Соглашением.

3. В целях реализации Соглашения и настоящего Порядка компетентные органы государств-членов при осуществлении сотрудничества применяют следующие формуляры:

формуляр "Анкета-заявление" по форме согласно приложению N 1;

формуляр "Информационный лист" по форме согласно приложению N 2;

формуляр "О медицинском обследовании" по форме согласно приложению N 3;

формуляр "О стаже работы" по форме согласно приложению N 4;

формуляр "Уведомление о принятом решении" по форме согласно приложению N 5;

формуляр "Запрос" по форме согласно приложению N 6;

формуляр "Платежная ведомость" по форме согласно приложению N 7;

формуляр "Акт сверки" по форме согласно приложению N 8;

формуляр "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии" по форме согласно приложению N 9.

4. Заполнение формуляров, предусмотренных пунктом 3 настоящего Порядка, производится:

формуляра "Анкета-заявление" - трудящимся (членом семьи), наследником (правопреемником) пенсионных накоплений, лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителем. При этом полнота и корректность внесенной в данный формуляр информации удостоверяется подписью ответственного лица и печатью компетентного органа государства-члена, в который обратился трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений, лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представитель;

формуляров "Информационный лист", "О стаже работы", "Уведомление о принятом решении", "Запрос", "Платежная ведомость", "Акт сверки", "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии" - компетентным органом государства-члена. При этом компетентным органом государства-члена заполняются поля, соответствующие целям направления формуляра и необходимые для обеспечения назначения и выплаты пенсии;

формуляра "О медицинском обследовании" - учреждением (организацией), определяемым государством проживания трудящегося.

Информация, содержащаяся в формулярах, заполняемых компетентным органом или учреждением (организацией) одного государства-члена, принимается компетентным органом, учреждением (организацией) другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения.

Заполнение формуляров осуществляется на русском языке.

5. Направление формуляров и документов компетентными органами государств-членов производится не позднее 10 рабочих дней со дня:

регистрации формуляра "Анкета-заявление";

получения документов от трудящегося (члена его семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя;

вынесения соответствующего решения (осуществления расчетов);

поступления запроса от компетентного органа государства-члена.

Направление формуляров "Информационный лист", "Уведомление о принятом решении", "Платежная ведомость" и "Акт сверки" производится в иные сроки, установленные настоящим Порядком.

6. С целью реализации права на пенсию в соответствии с Соглашением трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель обращается в компетентный орган государства проживания или государства трудоустройства с заявлением о назначении и выплате пенсии и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы.

В случае если трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует на пенсию от другого государства-члена, при заполнении формуляра "Анкета-заявление" указывается в том числе информация о стаже работы трудящегося в этом государстве-члене.

7. Компетентный орган государства-члена после регистрации формуляра "Анкета-заявление" направляет в компетентный орган другого государства-члена, на пенсию которого трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует:

8. Компетентный орган государства-члена, получивший формуляры и документы, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, обеспечивает их рассмотрение и принятие решения в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства, и направляет в компетентный орган государства-члена, их направивший, формуляр "Уведомление о принятом решении".

9. Для определения права на пенсию с применением пункта 2 статьи 7 Соглашения компетентный орган государства-члена запрашивает формуляр "О стаже работы" у компетентного органа другого государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы, посредством направления:

формуляра "Запрос";

копий представленных трудящимся (членом семьи) либо его представителем документов о стаже работы на территории государства-члена за период до введения в эксплуатацию информационных систем по учету пенсионных прав.

10. Компетентный орган государства-члена, получивший запрос о стаже работы трудящегося на территории своего государства-члена, подтверждает стаж работы в соответствии с законодательством своего государства либо информирует о невозможности подтверждения стажа путем направления формуляра "О стаже работы" в компетентный орган государства-члена, направившего запрос.

Если для подтверждения стажа работы требуется проведение дополнительных мероприятий (истребование сведений, документов), в формуляре "О стаже работы" отражается промежуточная информация с указанием планируемых сроков направления формуляра "О стаже работы", содержащего исчерпывающую информацию.

Компетентные органы государств-членов принимают документы, содержащие сведения о стаже работы и (или) заработной плате, выданные в установленном порядке, за период до 13 марта 1992 г. без направления формуляра "Запрос".

При поступлении формуляра "Запрос" о стаже работы и (или) заработной плате за период с 13 марта 1992 г. компетентные органы государств-членов направляют имеющуюся в их распоряжении информацию, в том числе полученную от организаций (учреждений) государств-членов.

11. Компетентный орган государства-члена, в который обратился трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель с заявлением о назначении и выплате пенсии, уведомляет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений либо их представителя о принятом компетентным органом другого государства-члена решении о назначении (об отказе в назначении) пенсии не позднее 5 рабочих дней с даты получения формуляра "Уведомление о принятом решении".

12. Правила организации работы компетентных органов государств-членов и иных учреждений (организаций) государств-членов на своей территории по приему трудящихся (членов семьи), наследников (правопреемников) пенсионных накоплений, лиц, претендующих на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителей и документов от них, а также по подготовке, обработке сведений и документов, принятию решений о назначении (об отказе в назначении) пенсии, организации выплаты (доставки) пенсии в соответствии с Соглашением и настоящим Порядком определяются государствами-членами.

13. Для проведения медико-социальной экспертизы (комплексного освидетельствования, переосвидетельствования) формуляр "О медицинском обследовании" и копии представленных медицинских документов, поступившие от компетентного органа государства проживания в компетентный орган государства трудоустройства, направляются им в орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование).

14. Орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), после принятия решения об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности) направляет данное решение в компетентный орган государства проживания в порядке и сроки, предусмотренные законодательством государства трудоустройства.

15. Компетентный орган государства трудоустройства направляет в компетентный орган государства проживания формуляр "Уведомление о принятом решении" и решение об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности), которое компетентный орган государства проживания передает трудящемуся.

16. Взаимодействие между компетентным органом и органом (учреждением) государства-члена, осуществляющим медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), осуществляется в порядке и сроки, установленные законодательством этого государства-члена.

17. Взаимодействие органов (учреждений) государств-членов, осуществляющих медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), в том числе по истребованию и предоставлению дополнительных медицинских документов, необходимых для решения вопроса об установлении трудящемуся инвалидности, осуществляется через компетентные органы государств-членов.

18. Выплата пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на территории государства-члена, назначившего пенсию, осуществляется в соответствии с законодательством этого государства-члена.

Контроль за обоснованностью выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений осуществляется в соответствии с законодательством государства-члена, выплачивающего пенсию.

19. Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится в национальной валюте государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, по официальному курсу валют государства-члена, в соответствии с законодательством которого назначена пенсия трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на дату составления формуляра "Платежная ведомость".

При этом перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов.

В Республике Казахстан перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов или через Национальный Банк Республики Казахстан.

20. Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится до 15-го числа первого месяца каждого квартала за предшествующий квартал на банковский счет компетентного органа государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, на основании формуляра "Платежная ведомость". Формуляр "Платежная ведомость" направляется в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 3-го рабочего дня месяца, в котором производится перевод пенсии.

21. Компетентные органы Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации, на территорию которых осуществлен перевод пенсии, организуют доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством этих государств-членов на счет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений в кредитной или иной организации, осуществляющей отдельные виды банковских операций.

Компетентный орган Республики Армения, на территорию которой осуществлен перевод пенсии, организует доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством Республики Армения.

22. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 1-го числа третьего месяца квартала, в котором осуществлен перевод пенсии, направляет формуляр "Платежная ведомость" с отметкой о выплате или указанием причины невыплаты пенсии в компетентный орган государства-члена, назначивший пенсию.

23. Расходы по переводу сумм пенсий на территорию другого государства-члена, в том числе по конвертации валюты, несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод.

Расходы по доставке сумм пенсий на территории государства проживания трудящегося (члена семьи) несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии.

24. Невыплаченные суммы пенсий засчитываются в счет средств на выплату пенсий в следующем квартале.

25. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, ежегодно, не позднее 1 марта года, следующего за отчетным годом, направляет формуляр "Акт сверки" в компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии.

26. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии, не позднее 1 апреля года, следующего за отчетным годом, возвращает подтвержденный формуляр "Акт сверки" в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии.

27. Компетентный орган государства-члена несет ответственность за своевременную выплату (перевод) и доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством своего государства-члена.

28. В соответствии с пунктом 6 статьи 10 Соглашения компетентный орган государства-члена, обнаруживший излишне выплаченную сумму пенсии, в случае невозможности самостоятельного ее удержания в связи с прекращением выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи) направляет формуляр "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии" компетентному органу другого государства-члена для осуществления удержания из пенсии, предусмотренной пунктом 2 статьи 2 Соглашения и выплачиваемой компетентным органом другого государства-члена.

Размер суммы пенсии, подлежащей удержанию, конвертируется в валюту государства-члена, в компетентный орган которого направляется формуляр "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии". Конвертация осуществляется по действующему на дату составления формуляра официальному курсу валют государства-члена, компетентным органом которого направляется формуляр.

29. Компетентный орган государства-члена, получивший формуляр "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии", направляет в компетентный орган государства-члена, его направивший, формуляр "Уведомление о принятом решении". Удержание излишне выплаченной суммы пенсии производится в порядке и размерах, предусмотренных законодательством государства-члена, компетентным органом которого осуществляется удержание.

30. В случае удержания излишне выплаченных сумм пенсий данные сведения отражаются компетентным органом государства-члена, осуществившим удержание, в формуляре "Платежная ведомость" и учитываются компетентным органом государства-члена, излишне выплатившим пенсию, при переводе пенсии в следующем выплатном периоде.

31. После завершения удержания излишне выплаченной суммы пенсии компетентный орган государства-члена, его осуществивший, информирует о завершении удержания компетентный орган государства-члена, излишне выплативший пенсию, посредством направления формуляра "Информационный лист".

32. Лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель обращается за ее выплатой с заявлением и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства трудоустройства, в компетентный орган государства проживания и (или) в компетентный орган государства трудоустройства.

33. Компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии в соответствии с законодательством своего государства-члена.

Если выплата пенсии осуществлялась не тем компетентным органом, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, указанным лицом либо его представителем заполняется формуляр "Анкета-заявление".

Компетентный орган государства-члена после регистрации формуляра "Анкета-заявление" направляет данный формуляр и копии документов, представленных лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представителем и заверенных компетентным органом государства-члена, в компетентный орган другого государства-члена, который осуществлял выплату пенсии.

34. Компетентный орган государства трудоустройства на основании формуляра "Анкета-заявление" и полученных документов принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии лицу, претендующему на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства-члена, и направляет формуляр "Уведомление о принятом решении" в компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель.

35. В случае принятия компетентным органом государства-члена решения о выплате пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, ее выплата осуществляется в соответствии с разделом V настоящего Порядка.

36. Компетентные органы государств-членов информируют друг друга об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, а также об изменении персональных данных трудящегося (члена семьи) и иных обстоятельствах, имеющих значение для применения Соглашения, путем направления формуляров "Информационный лист" и (или) "О стаже работы" в течение 5 рабочих дней со дня выявления таких обстоятельств.

37. При необходимости истребования дополнительной информации компетентный орган одного государства-члена вправе запросить у компетентного органа другого государства-члена необходимые формуляры, документы и сведения, имеющие значение для пенсионного обеспечения трудящегося (члена семьи).

38. Уполномоченные органы и компетентные органы государств-членов безвозмездно оказывают друг другу содействие в предоставлении необходимых сведений (информации) и документов, от которых зависит назначение пенсии, изменение ее размера или прекращение ее выплаты.

39. Уполномоченные органы, компетентные органы государств-членов и Комиссия обмениваются:

почтовыми и электронными адресами, номерами телефонов и факсов, необходимыми для осуществления взаимодействия;

данными о численности получателей пенсий, назначенных в соответствии с Соглашением (по видам), а также о прогнозных расходах на трансграничную выплату пенсий на последующий финансовый год и плановый период.

40. Сведения, передаваемые с использованием средств интегрированной системы компетентным органом одного государства-члена, принимаются компетентным органом другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения.

41. Обмен информацией (сведениями) и копиями медицинских документов, а также переписка между уполномоченными органами, компетентными органами, учреждениями (организациями) государств-членов и Комиссией осуществляются на русском языке.

42. Комиссия вправе запрашивать у государств-членов информацию, относящуюся к предмету регулирования настоящего Порядка.

43. В целях применения Соглашения и настоящего Порядка компетентный орган государства-члена имеет право осуществлять обработку персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, и сведений, составляющих врачебную тайну, в компетентные органы других государств-членов.

44. При обработке персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя, а также сведений, составляющих врачебную тайну, компетентный орган государства-члена и орган (учреждение) государства-члена, осуществляющий медико-социальную экспертизу, применяют законодательство по защите персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, своего государства-члена. При этом передача указанных персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется в целях и в объеме, необходимых для реализации Соглашения и настоящего Порядка. Эти данные и сведения не могут быть использованы для иных целей.

45. Государства-члены принимают необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения, а также от иных неправомерных действий в отношении этих персональных данных.

46. Разногласия, связанные с применением положений настоящего Порядка, разрешаются путем консультаций и переговоров между уполномоченными органами, компетентными органами государств-членов и Комиссией.

1. Сведения о трудящемся

Фамилия _________________________________________________________________

Фамилия при рождении и все другие фамилии _______________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Пол:     мужской     женский

Документ, удостоверяющий личность:

 паспорт    другой документ ___________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ____________________________________________________

                           (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                   (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                        (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

документ об изменении фамилии, имени, отчества:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                     государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ______________________________________,

                   адрес электронной почты ______________________________

2. Сведения о члене семьи

Фамилия _________________________________________________________________

Фамилия при рождении и все другие фамилии _______________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Пол:     мужской     женский

Документ, удостоверяющий личность:

 паспорт    другой документ ___________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Индивидуальный (персональный) номер (счет) члена семьи:

в Республике Армения ____________________________________________________

                            (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                  (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

Документ об изменении фамилии, имени, отчества:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

Документ, подтверждающий степень родства: _______________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                      государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ______________________________________,

                   адрес электронной почты ______________________________

3. Сведения о наследнике (правопреемнике) пенсионных накоплений/лице, претендующем на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью

Фамилия _________________________________________________________________

Фамилия при рождении и все другие фамилии _______________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Пол:     мужской      женский

Документ, удостоверяющий личность:

 паспорт    другой документ ___________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Индивидуальный (персональный) номер  (счет)  наследника  (правопреемника)

пенсионных  накоплений)/лица,  претендующего  на  получение    пенсии, не

полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью:

в Республике Армения ____________________________________________________

                            (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                   (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                           (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

Документ об изменении фамилии, имени, отчества:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Степень родства с умершим трудящимся (членом семьи)* ____________________

Документ, подтверждающий право  наследования/степень  родства  с  умершим

трудящимся (членом семьи):

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Документ, подтверждающий  совместное  проживание*  с  умершим  трудящимся

(членом семьи) на день его смерти:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                      государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ______________________________________,

                   адрес электронной почты ______________________________

------------------------------

* Заполняется лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью.

------------------------------

4. Сведения о представителе трудящегося (члена семьи)/ наследника (правопреемника) пенсионных накоплений/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

 паспорт    другой документ ___________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия полномочий ________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                      государство, почтовый индекс)

------------------------------

* Заполняется лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью.

------------------------------

Контактные данные: номер телефона ______________________________________,

                   адрес электронной почты ______________________________

5. Виды пенсий

 в Республике Армения:    трудовая пенсия:

                            по возрасту

                            на льготных условиях

                            за выслугу лет

                            по инвалидности

                            по случаю потери кормильца

                            частичная

                           обязательная накопительная пенсия:

                            аннуитет

                            программная выплата

                            единовременная выплата

                            единовременная выплата наследникам

 в Республике Беларусь:   трудовая пенсия:

                            по возрасту

                            за выслугу лет (кроме пенсий военнослужащих,

                             приравненных к ним лиц, членов их семей и

                             государственных служащих)

                            по инвалидности

                            по случаю потери кормильца

 в Республике Казахстан:  пенсионные выплаты

                           из единого накопительного пенсионного фонда

                           за счет сформированных пенсионных взносов:

                            по достижении пенсионного возраста

                            при установлении инвалидности первой и

                             второй групп, если инвалидность установлена

                             бессрочно

                            единовременная выплата наследникам

 в Кыргызской Республике: пенсия по государственному социальному

                           страхованию:

                            по возрасту

                            по инвалидности

                            по случаю потери кормильца

                            накопительная часть пенсии из средств

                             государственного накопительного пенсионного

                             фонда

                            выплаты за счет средств пенсионных

                             накоплений из средств государственного

                             накопительного пенсионного фонда

 в Российской Федерации:  страховая пенсия:

                            по старости

                            по инвалидности

                            по случаю потери кормильца

                            фиксированная выплата к страховой пенсии,

                             повышение и (или) увеличение фиксированной

                             выплаты к страховой пенсии и доплата к

                             страховой пенсии

                            накопительная пенсия и иные выплаты за счет

                             средств пенсионных накоплений

6. Назначена ли (назначалась ли ранее) трудящемуся (члену семьи) пенсия

 Нет        Да:

                 от какого государства __________________________________

                 от какого территориального органа (ведомства) __________

                 вид пенсии _____________________________________________

                 c __.__.____ по __.__.____

                 от какого государства __________________________________

                 от какого территориального органа (ведомства) __________

                 вид пенсии _____________________________________________

                 c __.__.____ по __.__.____

7. Сведения о стаже работы трудящегося
(заполняется при обращении за назначением пенсии, перерасчетом размера назначенной пенсии)

8. Информация о смерти трудящегося
(заполняется членом семьи, наследником (правопреемником) пенсионных накоплений, лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью)

Документ о смерти:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

дата смерти __.__._____   место смерти __________________________________

9. Дополнительные сведения о члене семьи трудящегося

Количество членов семьи, состоявших на иждивении умершего трудящегося ___

Если умерший трудящийся был(-а) в браке, был ли расторгнут брак?     нет

 да

Документ о расторжении брака:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

Вступил(-а) в новый брак?     нет     да

Документ о заключении брака:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

10. Банковские реквизиты трудящегося (члена семьи)/наследника (правопреемника) пенсионных накоплений/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью

Получение пенсии в:

      государстве проживания;

      государстве (государствах), назначившем пенсию.

Реквизиты получателя:

Ф.И.О. трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника)  пенсионных

накоплений/лица,  претендующего  на  получение  пенсии,   не   полученной

трудящимся (членом семьи) в связи со смертью ____________________________

номер   банковского   счета   трудящегося   (члена   семьи),   наследника

(правопреемника) пенсионных накоплений/лица, претендующего  на  получение

пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью ______

Реквизиты банка получателя:

наименование ____________________________________________________________

наименование филиала (отделения) банка __________________________________

БИК _____________________________________________________________________

БИН (ИНН) _______________________________________________________________

номер расчетного счета __________________________________________________

корреспондентский счет __________________________________________________

11. Иная информация о трудящемся (члене семьи)/наследнике (правопреемнике) пенсионных накоплений/лице, претендующем на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Прилагаемые документы

14. Уведомление трудящегося (члена семьи)/наследника (правопреемника) пенсионных накоплений,/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью/их представителя, заполнившего формуляр

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем  формуляре,  а

также в приложенных документах, подтверждаю.

Уведомлен об обязанности сообщать в компетентные органы государств-членов

о  наступлении  обстоятельств,   влекущих   изменение     размера пенсии,

приостановление и прекращение выплаты пенсии.

Согласен на обработку персональных данных:

 трудящегося

 члена семьи

 наследника (правопреемника) пенсионных накоплений

 лица, претендующего  на  получение  пенсии,  не  полученной  трудящимся

(членом семьи) в связи со смертью

 представителя

и сведений, составляющих врачебную тайну, в  соответствии   Соглашением о

пенсионном  обеспечении  трудящихся  государств  -  членов   Евразийского

экономического союза от 20 декабря 2019 года  и  Порядком  взаимодействия

между  уполномоченными  органами,  компетентными  органами   государств -

членов Евразийского  экономического  союза  и  Евразийской  экономической

комиссией  по  применению  норм  Соглашения  о   пенсионном   обеспечении

трудящихся государств - членов Евразийского экономического  союза  от  20

декабря 2019 года.

В случае установления пенсии по инвалидности  для  продления  ее  выплаты

уведомлен  о  необходимости  представления  документов   для   проведения

заочного медицинского переосвидетельствования.

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.

                              ______________/ __________________________/

                                (подпись)             (Ф. И. О.)

15. Данные о компетентном органе, удостоверившем полноту и корректность заполнения формуляра

1. Сведения о трудящемся

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Пол:    мужской   мужской

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ____________________________________________________

                            (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                  (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                           (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

2. Сведения о члене семьи

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Пол:    мужской    женский

Индивидуальный (персональный) номер (счет) члена семьи:

в Республике Армения ____________________________________________________

                              (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                    (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

3. Сведения о представителе трудящегося (члена семьи)/наследника (правопреемника) пенсионных накоплений

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

 паспорт  другой документ _____________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

наименование ____________________________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Индивидуальный (персональный)  номер (счет)  наследника  (правопреемника)

пенсионных накоплений:

в Республике Армения ____________________________________________________

                             (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                   (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

4. Получал (получает) ли пенсию трудящийся (член семьи)

В Республике Армения:

 трудовая пенсия по возрасту в размере _________________ с __.__.____ по

__.__.____

 трудовая пенсия по инвалидности в размере _____________ с __.__.____ по

__.__.____

 трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере ________________ с

__.__.____ по __.__.____

 трудовая пенсия на льготных условиях в размере ___________ с __.__.____

по __.__.____

 трудовая пенсия за выслугу лет в размере ______________ с __.__.____ по

__.__.____

 частичная трудовая пенсия в размере ___________________ с __.__.____ по

__.__.____

В Республике Беларусь:

 трудовая пенсия по возрасту в размере _________________ с __.__.____ по

__.__.____

 трудовая пенсия за выслугу лет в размере ______________ с __.__.____ по

__.__.____

 трудовая пенсия по инвалидности в размере _____________ с __.__.____ по

__.__.____

 трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере ________________ с

__.__.____ по __.__.____

В Республике Казахстан:

 пенсионные выплаты по достижении возраста в размере ___________________

с __.__.____ по __.__.____

 пенсионные выплаты при установлении инвалидности в размере ____________

с__.__.____ по __.__.____

 единовременная выплата наследникам в размере _____________ с __.__.____

по __.__.____

В Кыргызской Республике:

 пенсия по возрасту в размере _______________ с __.__.____ по __.__.____

 пенсия по инвалидности в размере ___________ с __.__.____ по __.__.____

 пенсия по случаю потери кормильца в размере ___________ с __.__.____ по

__.__.____

 выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере _____________ с

__.__.____ по __.__.____

В Российской Федерации:

 страховая пенсия по старости в размере ________________ с __.__.____ по

__.__.____

 страховая пенсия по инвалидности в размере ____________ с __.__.____ по

__.__.____

 страховая пенсия по случаю потери кормильца в размере _______________ с

__.__.____ по __.__.____

 накопительная пенсия в размере _____________ с __.__.____ по __.__.____

 выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере _______________

с __.__.____ по __.__.____

5. Получал (получает) ли пенсию из другого органа (ведомства) или государства трудящийся (член семьи)

 Нет     Да:

                от какого государства ___________________________________

                от какого органа (ведомства) ____________________________

                вид пенсии ______________________________________________

                с __________________________ по _________________________

6. Сведения о трудовой деятельности трудящегося (члена семьи)

 Трудящийся      Член семьи

 Работает       Не работает

Форма  осуществления  трудовой  деятельности:           трудовой договор

 гражданско-правовой договор    самозанятый    иное (указать) ________

начало работы (дата приема на работу) ___________________________________

прекращение работы (дата увольнения) ____________________________________

7. Сведения об изменении (перерасчете) размера пенсии трудящегося (члена семьи)

изменение размера пенсии с __.__.____

размер пенсии составил: _________________________________________________

8. Информация о смерти трудящегося (члена семьи)

 Трудящийся      Член семьи

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата смерти _____________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Пол:    мужской    женский

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося (члена семьи):

в Республике Армения ____________________________________________________

                            (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                  (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                        (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                         (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

Документ о смерти _______________________________________________________

                                      (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

9. Информация о вступлении в брак, расторжении брака, изменении фамилии, имени, отчества трудящегося (члена семьи) и причинах изменения

 Трудящийся     Член семьи

Прежние фамилии _________________________________________________________

Имена (все) _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Причина изменения: ______________________________________________________

Расторгнут брак?    нет    да

Документ о расторжении брака ____________________________________________

                                          (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

Вступил(-а) в новый брак?    нет    да

Документ о заключении брака _____________________________________________

                                       (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

Иная причина изменения фамилии, имени, отчества (указать) _______________

Документ об изменении фамилии, имени, отчества __________________________

                                                     (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

10. Сведения об изменении адреса местожительства трудящегося (члена семьи)

 Трудящийся    Член семьи

Адрес местожительства изменен с __.__.____

                                  (дата)

Государство проживания:

 Республика Армения       Республика Беларусь     Республика Казахстан

 Кыргызская Республика    Российская Федерация

 третье государство

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                       государство, почтовый индекс)

11. Сведения об изменении гражданства трудящегося (члена семьи)

 Трудящийся    Член семьи

Гражданство:

 Республики Армения       Республики Беларусь     Республики Казахстан

 Кыргызской Республики    Российской Федерации

Изменено на гражданство:

 Республики Армения       Республики Беларусь     Республики Казахстан

 Кыргызской Республики    Российской Федерации

 третьего государства

Дата __.__.____

Документ об изменении гражданства _______________________________________

                                           (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

12. Сведения об иждивенцах (членах семьи) трудящегося (умершего трудящегося)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Родство _________________________________________________________________

Документ, подтверждающий родство ________________________________________

                                             (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

Государство проживания:

 Республика Армения       Республика Беларусь     Республика Казахстан

 Кыргызская Республика    Российская Федерация

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                        государство, почтовый индекс)

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося (члена семьи):

в Республике Армения ____________________________________________________

                            (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                               (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                        (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

13. Сведения об учебе иждивенца

Фамилия, имя, отчество (при наличии) иждивенца __________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Наименование и адрес учебного заведения _________________________________

Период обучения с __.__.____ по .__.__.____

Форма обучения __________________________________________________________

Документ, подтверждающий факт и форму обучения __________________________

                                                     (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                   (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

Дата отчисления из учебного заведения __.__.____

Дата изменения формы обучения __.__.____

Документ об отчислении (изменении формы обучения) _______________________

                                                     (наименование)

Реквизиты документа _____________________________________________________

                    (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)

14. Сведения о завершении удержания излишне выплаченной суммы пенсии

На основании уведомления о принятом решении от __.__.____ N _____________

Удержанная сумма пенсии: ________________________________________________

 Удержана в полном объеме

 Удержана не в полном объеме

Остаток суммы пенсии, подлежащий удержанию: _____________________________

Причина прекращения удержания излишне выплаченной суммы пенсии __________

15. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Прилагаемые документы

17. Данные о компетентном органе, заполнившем формуляр

1. Личные данные обследуемого трудящегося (члена семьи)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Пол:    мужской    женский

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ____________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                  (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                           (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

Государство проживания __________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                      государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ______________________________________,

адрес электронной почты _________________________________________________

Направляется:    первично    повторно

Инвалидность:

 1-й группы    2-й группы    3-й группы    не установлена

 ребенок-инвалид (степень утраты здоровья) _____________________________

                                                (указать при наличии)

Должность (профессия, специальность) на последнем месте работы __________

_________________________________________________________________________

Продолжительность работы по указанной профессии (специальности) _________

Место работы (службы, учебы), адрес _____________________________________

_________________________________________________________________________

 Не работает

------------------------------

* Заполняется компетентным органом.

------------------------------

2. История болезни пациента

2.1. Основные жалобы: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Анамнез жизни: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Анамнез заболевания: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4. Характер течения заболевания: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4.1. Частота и длительность  временной  нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев) (при наличии)

2.4.2. Частота   и   длительность   стационарного  лечения  (сведения  за

последние 12 месяцев) (при наличии)

2.4.3. Частота вызовов скорой/неотложной медицинской помощи  (сведения за

последние 12 месяцев) (при наличии)

2.4.4. Проведенное лечение и его результат: _____________________________

2.4.5. Лечение, проводимое в настоящее время: ___________________________

 с положительной динамикой    без динамики   с отрицательной динамикой

2.4.6. Медицинская реабилитация:

 с положительной динамикой    без динамики   с отрицательной динамикой

 мероприятия медицинской реабилитации не проводились

2.4.7. Социальная и трудовая история: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.4.8. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?

 да    нет

Количество рабочих часов:________________________________________________

Место работы в настоящее время: _________________________________________

2.4.9. Несчастный случай на работе/профзаболевание  (с приложением акта):

_________________________________________________________________________

               (дата, место работы, должность, причина)

3. Результаты обследования

3.1. Общее состояние:

 удовлетворительное    средней тяжести    тяжелое

рост: ____   вес: ____   ИМТ: ____

3.2. Кожные покровы:

 обычной окраски     иктеричные     бледные     акроцианоз

 другое:________________________________________________________________

3.3. Периферические отеки    да    нет

Локализация: ____________________________________________________________

3.4. Видимые слизистые:

 без изменений    гиперемированы    бледные

 другое:________________________________________________________________

3.5. Периферические лимфоузлы:

 не увеличены    увеличены

при наличии патологии указать локализацию и размеры _____________________

3.6. Щитовидная железа:

 не пальпируется    увеличена до _________ степени

 другое: _______________________________________________________________

3.7. Система кровообращения:

3.7.1. Пульс ______ ударов в минуту

 ритмичный     аритмичный

3.7.2. Артериальное давление ________________ мм рт. ст.

3.7.3. Границы сердца:

 не расширены     расширены

при наличии патологии указать ___________________________________________

3.7.4. Тоны сердца:

 ясные     приглушены     глухие

3.7.5. Шумы:

 да     нет

при наличии описать _____________________________________________________

3.8. Система органов дыхания:

3.8.1. Частота дыхания ________________ в минуту

3.8.2. Перкуторный звук:

 ясный легочный     притупленный    тупой коробочный    тимпанический

 справа    слева    с обеих сторон

 другое: _______________________________________________________________

3.8.3. Дыхание:

 везикулярное     жесткое     ослаблено

 справа     слева     с обеих сторон

 другое: _______________________________________________________________

3.8.4. Хрипы:

 да     нет

 сухие     влажные     крепитация     шум трения плевры

 справа     слева     с обеих сторон

3.8.5. Одышка:

 да     нет

при наличии указать характер и степень выраженности _____________________

3.9. Система пищеварения:

3.9.1. Язык:

 сухой     влажный

 другое:________________________________________________________________

3.9.2. Слизистая полости рта:

 без изменений      гиперемирована

 другое: _______________________________________________________________

3.9.3. Живот:

 мягкий     напряжен     безболезненный

 болезненный __________ в отделах ______________________________________

послеоперационные рубцы:

 да     нет

при  наличии  указать  локализацию,  размер,  характеристику  (келоидный,

атрофичный и т.д.)

_________________________________________________________________________

грыжевые выпячивания:

 да     нет

при  наличии  указать локализацию, размеры, вправимость в брюшную полость

_________________________________________________________________________

Перистальтика:

 да     нет

3.9.4. Печень:

 не увеличена      увеличена на _____ см

 безболезненна     болезненна

 край ровный       бугристый

3.9.5. Селезенка:

 не пальпируется     выступает из-под реберной дуги на ________ см

3.9.6. Стул:

 ежедневный     запоры     диарея

при  наличии  патологии указать частоту стула,  его консистенцию, наличие

патологических примесей _________________________________________________

3.10. Мочеполовая система:

3.10.1. Почки:

 не пальпируются   пальпируются    справа    слева    с обеих сторон

 другое: _______________________________________________________________

3.10.2. Симптом Пастернацкого:

 отрицательный    положительный    справа    слева    с обеих сторон

3.10.3. Мочеиспускание:

 свободное  затруднено     учащено до __________ раз в сутки

 безболезненное     болезненное

никтурия:

 нет     да _____________ раз за ночь

цвет мочи:

 соломенно-желтый    другое: __________________________________________

3.10.4. Наружные половые органы:

 без изменений

 другое: _______________________________________________________________

3.11. Костно-мышечная система:

3.11.1. Передвижение:

 свободное

 с использованием технических средств реабилитации (указать) ___________

3.11.2. Походка:

 не изменена     хромота на левую ногу     хромота на правую ногу

3.11.3. Ось конечностей:

 сохранена     варусная  вальгусная

деформация:

 правой     левой     обеих нижних конечностей

 другое: _______________________________________________________________

3.11.7. Пульсация периферических артерий нижних/верхних конечностей:

 определяется на всех уровнях:

 ослаблена     отсутствует

на уровне _______________________________________________________________

пробы Оппеля, Самуэлса:

 отрицательные     положительные

3.11.8. Варикозное расширение подкожных вен верхних/нижних конечностей:

 отсутствует    имеется в бассейне ____________________________________

при наличии патологии указать стадию по CEAP ____________________________

3.11.9. Трофические нарушения:

 отсутствуют     имеются

при наличии указать локализацию, характер изменений, размеры ____________

_________________________________________________________________________

3.12. Нервная система:

3.12.1. Сознание:

 ясное     сопор     кома ___________ степени

3.12.2. Черепно-мозговые нервы:

 в норме    изменены (указать) ________________________________________

оскал:

 симметричен    асимметричен __________________________________________

глазные щели D   S      зрачки D   S

нистагм:     отсутствует     имеется

при наличии указать характер ____________________________________________

3.12.3. Дефекты костей черепа:

 отсутствуют    имеются

при   наличии  указать  локализацию,  размеры,  площадь  дефекта, наличие

пластики ________________________________________________________________

3.12.4. Судороги:

 отсутствуют     имеются

при наличии указать частоту, характер и т.д. ____________________________

_________________________________________________________________________

3.12.5. Менингеальные симптомы:

 отрицательные     положительные

3.12.6. Сухожильно-периостальные рефлексы:

С рук D   S      в норме     изменены (указать) _______________________

С ног D   S      в норме     изменены (указать) _______________________

3.12.7. Кожные рефлексы:

 в норме     изменены (указать) _______________________________________

3.12.8. Патологические рефлексы:

 не вызываются     вызываются (указать) _______________________________

_________________________________________________________________________

3.12.9. Объем активных движений:

 в норме     изменен (указать) ________________________________________

_________________________________________________________________________

3.12.10. Сила и тонус мышц:

 в норме     изменены (указать) _______________________________________

_________________________________________________________________________

3.12.11. Чувствительность (поверхностная, глубокая):

 в норме     изменена (указать) _______________________________________

3.12.12. Координация:

 в норме     изменена (указать) _______________________________________

3.12.13. Нарушение функции тазовых органов:

 нет     да

при наличии указать _____________________________________________________

3.13. Система органов чувств:

3.13.1. Форма наружного носа:

 без изменений     деформирована

3.13.2. Носовое дыхание:

 свободное     затруднено

3.13.3. Отделяемое из носа:

 нет     да

при наличии указать его характер ________________________________________

3.13.4. Свод носоглотки:

 свободен     другое: _________________________________________________

3.13.5. Миндалины:

 за небными дужками     другое: _______________________________________

3.13.6. Ушные раковины:

 без особенностей     другое: _________________________________________

3.13.7. Слуховые проходы:

 широкие     узкие     отсутствуют     другое: ______________________

3.13.8. Шепотная речь:

 AD  м.     AS  м.

3.13.9. Разговорная речь:

 AD  м.     AS  м.

Использование технических средств реабилитации:

слуховой аппарат:   нет     да

система кохлеарной имплантации:   нет     да

шепотная речь с использованием технических средств реабилитации:

 AD  м.     AS  м.

разговорная  речь  с  использованием  технических  средств  реабилитации:

 AD  м.     AS  м.

3.13.10. Барабанная перепонка:   без изменений     другое: ____________

_________________________________________________________________________

3.13.11. Данные аудиометрии (аудиограммы) (прилагаются)

3.13.12. Голосовые складки:   подвижные     ригидные

смыкание:   полное     неполное

голос:   чистый     глухой     другое: _______________________________

3.14. Органы зрения:

3.14.1. Коррекция:   переносима     непереносима

3.14.2 Тонометрия:  OD    OS    метод ___________________________________

3.14.3. Периметрия: OD    OS

указать поля зрения по меридианам (прилагаются)

3.14.4. Характер зрения:   бинокулярное       монокулярное

3.14.5. Передвижение:      самостоятельное    с посторонней помощью

 другое: _______________________________________________________________

3.14.6. Зрачки: ___________ размер _________________ РЗС ________________

3.14.7. Подвижность глазных яблок:    в полном объеме     ограничена

3.14.8. Нистагм: ________________________________________________________

3.14.9. Косоглазие: _____________________________________________________

3.14.10. Веки:   норма     ресничный край утолщен     гиперемирован

 другое: _______________________________________________________________

3.14.11. Конъюнктива:   норма     отек     инъекция     отделяемое

 другое: _______________________________________________________________

3.14.12. Склера:   норма     инъекция

 другое: _______________________________________________________________

3.14.13. Роговица:   чистая     прозрачная     частично мутная

 мутная поверхность    ровная    неровная  другое: __________________

3.14.14. Радужка:   норма     дистрофична     другое: ________________

3.14.15. Зрачок:   округлый     деформирован     подтянут

 другое: _______________________________________________________________

3.14.16. Хрусталик:   прозрачный     начальное помутнение     мутный

 артифакия     другое: ________________________________________________

3.14.17. РГД:   розовый     бледно-розовый     тусклый     нет

3.14.18. Стекловидное   тело:    прозрачное            плавающая взвесь

незначительная

 умеренная    выраженная     локальная    диффузная    с-м "золотого

дождя"

 другое: _______________________________________________________________

3.14.19. Глазное дно: ___________________________________________________

ДЗН:    бледно-розовый     отек     деколорирован     бледный

границы:   четкие     стушеваны     экскавация

артерии:   норма    сужены     расширены    склероз    прямолинейные

 извиты

вены:   норма     полнокровные     прямолинейные     извиты

 неравномерного хода и калибра

соотношение диаметра а/в:

 2/3     1/3     1/4     1/1;

положительный симптом салюса:

 0-1,1     2,3

Гвиста; "медной проволоки" ______________________________________________

макулярная область и задний полюс:   MZ - чистая

макулярный рефлекс:   яркий    слабый    нет _________________________

задний полюс:   чистый    дистрофические изменения ____________________

3.14.20. Сетчатка:

 норма    подрастянута    растянута    дистрофические изменения

 другое: _______________________________________________________________

3.15. Психический статус:

3.15.1. Ориентирован во времени, месте, собственной личности:

 полностью    частично    дезориентирован

3.15.2. Контакту   доступен    труднодоступен    недоступен

3.15.3. Инструкции понимает   полностью    частично    не понимает

 выполняет полностью     частично     не выполняет

3.15.4. Эмоционально   устойчив    неустойчив    лабилен    апатичен

 другое: _______________________________________________________________

3.15.5. Поведение во время обследования: ________________________________

3.15.6. Память:

объем информационной памяти:   в норме    достаточный    сужен

 значительно сужен

информационная нагружаемость:  в норме   снижена   значительно снижена

темп запоминания:   в норме    замедленный    выраженно замедленный

 запоминание затруднено

удержание в памяти:   в норме    снижено    выраженно снижено

отсроченное воспроизведение:   в норме    затруднено    отсутствует

3.15.7. Внимание:

объем:   в норме    достаточный    недостаточный    ограничен

концентрация:   устойчива    нарушена    затруднена

истощаемость:   легкая    умеренная    выраженная

работоспособность:   не нарушена    нарушена

3.15.8. Мышление:   логическое    образное    конкретное  смешанное

3.15.9. Нарушения мышления:

 отсутствуют    имеются

при наличии описать по темпу, стройности, целенаправленности ____________

_________________________________________________________________________

3.15.10. Обобщение:

 доступно    снижено    искажено  недоступно

3.15.11. Интеллект:   в норме    пограничный уровень нормы    снижен

3.15.12. Смысл пословиц и поговорок:    понимает верно      неправильно

истолковывает

3.15.13. Самооценка:   адекватная   завышенная    заниженная   дефект

критики

3.15.14. Депрессия:   нет     легкая     умеренная    тяжелая степень

депрессии

3.15.15. Суицидальные мысли:   нет    да

3.15.16. Личностная тревожность:   низкая    умеренная    высокая

3.15.17. Реактивная тревожность:   низкая    умеренная    высокая

3.15.18. Агрессивность:   в норме    низкая    умеренная    высокая

выражается в виде:   физической агрессии    косвенной агрессии

 вербальной агрессии     аутоагрессии     раздражения     негативизма

 обиды  подозрительности  чувства вины

3.15.19. Волевая сфера: _________________________________________________

3.15.20. Психологическое тестирование:

Тест ММSE: ______________________________________________________________

Тест GAF: _______________________________________________________________

Тест "Часы": ____________________________________________________________

Осмотры иных специалистов:_______________________________________________

4. Результаты лабораторно-инструментального обследования

4.1. Лабораторные: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.1.1. Клинические: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.1.2. Биохимические: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.1.3. Иммунохимические: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.1.4. Серологические: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.1.5. Другие: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Инструментальные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2.1. Функциональные (ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, стенография и др.): ________

_________________________________________________________________________

4.2.2. Ультразвуковые (УЗИ, допплерография и др.): ______________________

_________________________________________________________________________

4.2.3. Рентгенографические (рентген, флюорография и др.): _______________

_________________________________________________________________________

4.2.4. Эндоскопические (ЭФСГДС, колоноскопия, бронхоскопия и др.): ______

_________________________________________________________________________

4.2.5. Другие: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Клинико-функциональный диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу
(должен содержать нозологические формы основного и сопутствующих заболеваний, их осложнений, стадию и характер течения, вид нарушения функций организма и его степень, клинический прогноз)

5.1. Основное заболевание: ______________________________________________

5.2. Код   основного   заболевания   в   соответствии   с   Международной

классификацией болезней: ________________________________________________

5.3. Осложнения: ________________________________________________________

5.4. Сопутствующие заболевания:__________________________________________

6. Нарушения основных видов функций органов и систем организма

6.1. Нарушение функции кровообращения:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.2. Нарушение статодинамических функций:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.3. Нарушение функции дыхания:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.4. Нарушение функции пищеварения:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.5. Нарушение мочевыделительной функции:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.6. Нарушение функции обмена веществ и энергии:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.7. Нарушение функции иммунитета:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.8. Нарушение зрительных функций:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.9. Нарушение функции слуха:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.10. Нарушение психических функций:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.11. Нарушение языковых и речевых функций:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.12. Нарушение, обусловленное физическим дефектом:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

6.13. Нарушение кроветворения:

 нет    легкое    умеренное    выраженное    резко выраженное

7. Цель направления на медико-социальную экспертизу

 установление инвалидности (степени утраты здоровья),

 окончание срока инвалидности

 досрочное переосвидетельствование

 изменение (уточнение формулировки) причины инвалидности

 определение   степени   утраты   профессиональной   трудоспособности  в

процентах

 другое: _______________________________________________________________

8. Прилагаемые документы

9. Данные об учреждении (организции), ответственном за заполнение формуляра

1. Сведения о трудящемся

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Пол:   мужской    женский

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ____________________________________________________

                           (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                  (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                        (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                         (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

2. Сведения о стаже работы

3. Дополнительная информация
(заполняется в случае невозможности подтверждения стажа работы с указанием причины либо в случае промежуточной информации с указанием планируемого срока представления исчерпывающей информации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Данные о компетентном органе, заполнившем формуляр

1. Сведения о трудящемся (члене семьи)/наследнике (правопреемнике) пенсионных накоплений

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Пол:   мужской    женский

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ____________________________________________________

                         (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                 (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                        (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                         (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

2. Сведения о принятом решении

Принято решение от __.__.____ N ___________

 о назначении и выплате пенсии         об отказе в назначении и выплате

 о перерасчете размера назначенной      пенсии

  пенсии                                об отказе в перерасчете размера

 о переводе на другой вид пенсии        назначенной пенсии

 о восстановлении (возобновлении)      об отказе в переводе на другой

  выплаты пенсии                         вид пенсии

 о выплате неполученной суммы пенсии   об отказе в восстановлении

 об удержании излишне выплаченной       (возобновлении) выплаты пенсии

  суммы пенсии                          об отказе в выплате неполученной

                                         суммы пенсии

                                        об отказе в удержании излишне

                                         выплаченной суммы пенсии

3. Виды пенсий

 в Республике Армения:     трудовая пенсия:

                             по возрасту

                             на льготных условиях

                             за выслугу лет

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

                             частичная

                            обязательная накопительная пенсия:

                             аннуитет

                             программная выплата

                             единовременная выплата

                             единовременная выплата наследникам

 в Республике Беларусь:    трудовая пенсия:

                             по возрасту

                             за выслугу лет (кроме пенсий военнослужащих,

                              приравненных к ним лиц, членов их семей и

                              государственных служащих)

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

 в Республике Казахстан:   пенсионные выплаты из единого накопительного

                            пенсионного фонда за счет сформированных

                            пенсионных взносов:

                             по достижении пенсионного возраста

                             при установлении инвалидности первой и

                              второй групп, если инвалидность установлена

                              бессрочно

                             единовременная выплата наследникам

 в Кыргызской Республике:  пенсия по государственному социальному

                            страхованию:

                             по возрасту

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

                             накопительная часть пенсии из средств

                              государственного накопительного пенсионного

                              фонда

                             выплаты за счет средств пенсионных

                              накоплений из средств государственного

                              накопительного пенсионного фонда

 в Российской Федерации:   страховая пенсия:

                             по старости

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

                             фиксированная выплата к страховой пенсии,

                              повышение и (или) увеличение фиксированной

                              выплаты к страховой пенсии и доплата к

                              страховой пенсии

                             накопительная пенсия и иные выплаты за счет

                              средств пенсионных накоплений

Основание назначения (отказа в назначении) пенсии: ______________________

                                       (при назначении пенсии указываются

_________________________________________________________________________

  статьи и части статей Соглашения и законодательства государства-члена,

_________________________________________________________________________

    при отказе в назначении пенсии - дополнительно указывается причина

                      принятия решения об отказе)

Срок,  на  который  назначена  (с которого перерассчитана, восстановлена,

возобновлена)  выплата  пенсии   или   изменен  вид  пенсии: с __.__.____

по __.__.____

Размер пенсии (указывается на дату назначения пенсии и до даты заполнения

формуляра):

___________________ с __.__._____ по __.__._____

___________________ с __.__._____ по __.__._____

___________________ с __.__._____ по __.__._____

Период,  за который выплачиваются не полученные суммы пенсии с __.__.____

по __.__.____ в размере _________________________________________________

Причина отказа в выплате неполученной суммы пенсии ______________________

Удержание излишне выплаченной суммы пенсии с ____________________________

Процент удержаний __ из выплачиваемой суммы пенсии в размере ____________

                                             (в валюте государства-члена,

                                                   выплачивающего пенсию)

Причина отказа в удержании излишне выплаченной суммы пенсии:_____________

_________________________________________________________________________

4. Сведения об инвалидности трудящегося (члена семьи)

Группа   инвалидности   (степень   ограничения   способности  к  трудовой

деятельности) ______

Причина инвалидности ____________________________________________________

Инвалидность установлена с: _____________________________________________

Инвалидность установлена до: ____________________________________________

Инвалидность установлена:   первично     повторно

Решение об установлении инвалидности от __.__.____ N ____________________

Дополнительная информация об инвалидности: ______________________________

5. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Прилагаемые документы

7. Данные о компетентном органе, заполнившем формуляр

1. Сведения о трудящемся (члене семьи)

Фамилия _________________________________________________________________

Фамилия при рождении и все другие фамилии _______________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Пол:   мужской     женский

Документ, удостоверяющий личность:

 паспорт    другой документ ___________________________________________

серия, номер ____________________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

срок действия ___________________________________________________________

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ____________________________________________________

                            (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                                  (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                      государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ______________________________________,

адрес электронной почты _________________________________________________

2. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Прилагаемые документы

4. Данные о компетентном органе, заполнившем формуляр

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к формуляру "Платежная ведомость"
от _________ 20__ г. N _________

Список
лиц, по которым произведены удержания излишне выплаченных сумм пенсий в валюте государства-члена, осуществляющего удержание

_________________________________________________________________________________________

(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию)

М. П. _____________

____________________________

        (Ф. И. О.)

____________________________

        (должность)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к формуляру "Платежная ведомость"
от _________ 20__ г. N _________

Список
лиц, по которым возвращены суммы пенсий за прошлые периоды

_________________________________________________________________________________________

(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию)

М. П. _____________

____________________________

        (Ф. И. О.)

____________________________

        (должность)

1. Сведения о трудящемся (члене семьи)/наследнике (правопреемнике) пенсионных накоплений, у которого возникла излишне выплаченная сумма пенсии

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Пол:   мужской    женский

Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:

в Республике Армения ____________________________________________________

                              (персональный идентификационный номер)

в Республике Беларусь ___________________________________________________

                            (идентификационный номер)

в Республике Казахстан __________________________________________________

                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))

в Кыргызской Республике _________________________________________________

                          (персональный идентификационный номер (ПИН))

в Российской Федерации __________________________________________________

                 (страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область,

                      государство, почтовый индекс)

Контактные данные: номер телефона ______________________________________,

                   адрес электронной почты ______________________________

2. Сведения об излишне выплаченной сумме пенсии

ВИД ПЕНСИИ:

 в Республике Армения:     трудовая пенсия:

                             по возрасту

                             на льготных условиях

                             за выслугу лет

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

                             частичная

                            обязательная накопительная пенсия:

                             аннуитет

                             программная выплата

                             единовременная выплата

                             единовременная выплата наследникам

 в Республике Беларусь:    трудовая пенсия:

                             по возрасту

                             за выслугу лет (кроме пенсий военнослужащих,

                              приравненных к ним лиц, членов их семей и

                              государственных служащих)

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

 в Республике Казахстан:   пенсионные выплаты из единого накопительного

                              пенсионного фонда за счет сформированных

                              пенсионных взносов:

                             по достижении пенсионного возраста

                             при установлении инвалидности первой и

                              второй групп, если инвалидность установлена

                              бессрочно

                             единовременная выплата наследникам

 в Кыргызской Республике:  пенсия по государственному социальному

                            страхованию:

                             по возрасту

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

                             накопительная часть пенсии из средств

                              государственного накопительного пенсионного

                              фонда

                             выплаты за счет средств пенсионных

                              накоплений из средств государственного

                              накопительного пенсионного фонда

 в Российской Федерации:   страховая пенсия:

                             по старости

                             по инвалидности

                             по случаю потери кормильца

                             фиксированная выплата к  страховой  пенсии,

                            повышение и  (или)  увеличение  фиксированной

                            выплаты  к  страховой  пенсии  и  доплата   к

                            страховой пенсии

                             накопительная пенсия и иные выплаты за счет

                            средств пенсионных накоплений

Период, за который выплачена пенсия: с __.__.____ по __.__.____

Период, за который пенсия выплачена излишне: с __.__.____ по __.__.____

Причина излишней выплаты пенсии: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание прекращения выплаты пенсии: ___________________________________

Сумма  пенсии,   подлежащая   удержанию   в   валюте   государства-члена,

обнаружившего факт излишне выплаченной пенсии: __________________________

Сумма   пенсии,   подлежащая   удержанию   в   валюте  государства-члена,

осуществляющего   удержание,   по   официальному   курсу  валют  на  день

составления запроса: ____________________________________________________

Основание для возврата излишне выплаченной суммы пенсии _________________

_________________________________________________________________________

     (решение компетентного органа государства-члена, исполнительные

                        документы - при наличии)

3. Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Прилагаемые документы

5. Данные о компетентном органе, заполнившем формуляр