Приложение N 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 4
к Положению о сообщении лицами,
замещающими муниципальные
должности и осуществляющими
свои полномочия на постоянной
основе, о получении подарка
в связи с протокольными
мероприятиями, служебными командировками
и другими официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдаче
и оценке подарка, реализации (выкупе) и
зачислении средств, вырученных от его реализации

                                        Председателю Комиссии по контролю

                     за достоверностью сведений о доходах, об имуществе и

                                  обязательствах имущественного характера

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                               (от кого: Ф.И.О., должность муниципального

                            служащего, депутата, телефон, почтовый адрес)

                        Заявление о выкупе подарка

Извещаю о намерении выкупить подарок(и), полученный(е) на _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки,

        другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и сданный (е) на ведущему специалисту в установленном порядке

________________________________________________________________________,

(дата    и    регистрационный    номер    уведомления,     дата      акта

приема-передачи  подарков,  полученных  муниципальным  служащим в связи с

протокольными    мероприятиями,    служебными  командировками  и  другими

официальными  мероприятиями)  по  стоимости,  установленной  в результате

оценки  подарка(ов) в порядке, установленном законодательством Российской

Федерации, об оценочной деятельности.

N п/п	Наименование подарка	Количество предметов
Итого

_____________ ___________________________ "____" __________ 20__ г.

   (подпись)     (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано

"_____" _____________________ 20_____ г.

Регистрационный номер N ______________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы и подпись работника, зарегистрировавшего

                                заявление)