Приложение 3. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом территориальной избирательной комиссии с правом решающего голоса, на обработку его персональных данных

Приложение 3
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 03.12.2020 N 184/2239-6

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом территориальной избирательной комиссии с правом решающего голоса, на обработку его персональных данных

	В избирательную комиссию Нижегородской области от гражданина Российской Федерации
	_____________________________________________, (фамилия, имя, отчество)
	предложенного
	______________________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения)
	для назначения в состав
	______________________________________________ (наименование избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________, (фамилия имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом

_____________________________________________________________________ (наименование территориальной избирательной комиссии)

с правом решающего голоса.

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Нижегородской области функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации. С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Нижегородской области от 5 февраля 2013 года N 8-З "О порядке образования избирательных участков и порядке формирования избирательных комиссий на территории Нижегородской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а). Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения		______	______	____,	место рождения			___________________,
		(число)	(месяц)	(год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа __________________ _____________________________________________________________________, (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы		_______________________________________________________ (наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -
_____________________________________________________________________ род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим) _____________________________________________________________________, (сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование		_______________________________________________________, (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства			_______________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,
______________________________________________________________________, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон	____________________________________________________________, (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии)						________________________________.
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
							__________________ (подпись)
							__________________ (дата)