Приложение

Приложение
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 22 июня 2015 г. N 196

Начальнику департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области ______________________

(фамилия, имя, отчество)

от __________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________

зарегистрированного по адресу:

______________________________

тел. _________________________

Заявление
о заключении договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты

Прошу заключить договор на предоставление мне единовременной компенсационной выплаты в размере 1000000 (один миллион) рублей в соответствии с пунктом 3 части 12.2 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Приложения:

1. Копия паспорта.

2. Копия трудового договора с _____________________________

учреждением здравоохранения __________________________________ .

3. Справка с места работы.

4. Копия трудовой книжки.

5. Копия диплома об окончании образовательного учреждения высшего профессионального образования с приложением.

6. Копия удостоверения об окончании клинической интернатуры

(ординатуры).

7. Копия сертификата специалиста.

8. Реквизиты лицевого счета _________________________________.

9. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом

органе физического лица по месту жительства на территории Российской

Федерации.

10. Копия страхового пенсионного свидетельства.

11. Согласие на обработку персональных данных.

Дата, подпись.