Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 26 июня 2015 г. N 206

"Утверждена
постановлением
Коллегии Администрации
Кемеровской области
от 1 октября 2010 г. N 431

Форма
результатов взвешивания транспортного средства на пункте весового и (или) габаритного контроля

Время

Дата

N

Наименование, адрес, телефон лица, осуществляющего взвешивание:

государственное казенное учреждение Кемеровской области "Дирекция автомобильных дорог Кузбасса", Россия, 650991, Кемерово ГСП-1, ул. Кузбасская, д. 20, тел./факс 8(3842)-36-81-53; e-mail:ovkdadk@mail.ru

Дислокация контрольного пункта:

автомобильная дорога:

километр:

Весовое оборудование*:

наименование весов, номер весов:

свидетельство о поверке N:

дата поверки:

действительно до:

* измерение осевых нагрузок и определение полной массы транспортного средства в статическом режиме производится после остановки транспортного средства. Контрольное взвешивание не производится.

Владелец транспортного средства

Наименование владельца транспортного средства:

Адрес и телефон владельца транспортного средства:

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа [полуприцепа]), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа [полуприцепа])

тягач

государственный регистрационный знак

прицеп/полуприцеп

государственный регистрационный знак

свидетельство о регистрации транспортного средства

Масса транспортного средства (автопоезда), тонн

Значение допустимой массы, тонн: (допустимой массой транспортного средства является допустимая масса транспортного средства, указанная в приложении N 1 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 N 272, или указанная на запрещающих дорожных знаках 3.11 "Ограничение массы")

Расстояние между осями, м

Нагрузка на оси, тонн

Наименьшая допустимая осевая нагрузка для участков автомобильных дорог, по которым проходит маршрут движения транспортного средства (автопоезда) (допустимой осевой нагрузкой на каждую ось транспортного средства является допустимая осевая нагрузка на каждую ось транспортного средства, определенная в соответствии с приложением N 2 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 N 272), тонн

____ тонн/ось

Информация о водителе:

Ф.И.О.:

___________________________

адрес:

___________________________

водительское удостоверение N:

______________

С данным протоколом взвешивания ознакомлен, верность сведений, внесенных в протокол взвешивания, подтверждаю, один экземпляр протокола взвешивания получил

(подпись владельца транспортного средства или перевозчика груза либо представителя одного из указанных лиц или подпись водителя транспортного средства)

Взвешивание произвел

Должность Ф.И.О.

Подпись м.п.

"