Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Приложение 4
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.12.2020 N 32-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленную __________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата

__________________________________________________________________

в соответствии с переоформляемой лицензией в форме дательного падежа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") 1:

- изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не предусмотренному лицензией на осуществление образовательной деятельности (указывается (указываются) адрес (адреса));

- изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

- изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ,

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

- общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

- профессиональное обучение;

- дополнительное образование по подвиду "Дополнительное образование детей и взрослых".

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) лицензиата: ________

__________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата: ____________

__________________________________________________________________

(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес места жительства лицензиата: ________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

__________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 2 документа)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 3:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 2 документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

код основного вида деятельности: ___________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ___________________________

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 2 документа

__________________________________________________________________

и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе)

__________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты 2 документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 4, 5: ________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 2 выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 4, 6:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 2 выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) 4:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

- в электронной форме;

- на бумажном носителе.

Прошу выписку из реестра лицензий направить (нужное отметить знаком "V"):

- в форме электронного документа;

- на бумажном носителе.

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

__________________________________________________________________

График работы лицензиата: _________________________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20___ года

М.П.
		(подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата)

1 Сведения вносятся в зависимости от основания для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности.

2 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).

3 Заполняется в случае изменения места жительства, имени, фамилии, отчества (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

4 Заполняется в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не предусмотренному лицензией, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации образовательных программ, не предусмотренных лицензией.

5 Указанное требование не применяется:

при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы, в том числе ее структурном подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на основании договора, заключаемого между указанной организацией и лицензиатом;

при реализации образовательных программ с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации лицензиатом.

6 Указанное требование не применяется:

при реализации образовательных программ с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации лицензиатом;

при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки;

в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.