Приложение 7. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий или сведений о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение 7
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.12.2020 N 32-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

______________________________________

(указываются наименование,

______________________________________

адрес места нахождения, телефон, адрес

______________________________________

электронной почты юридического

______________________________________

лица/фамилия, имя, отчество (последнее -

______________________________________

при наличии), телефон, адрес

______________________________________

электронной почты,

______________________________________

почтовый адрес физического лица)

Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий или сведений о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, предоставленной департаментом образования Ярославской области, по имеющимся данным*:

реквизиты лицензии _______________________________________________

__________________________________________________________________

наименование юридического лица (полное и (или) сокращенное)/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

Сведения о лицензии прошу предоставить в форме (нужное отметить знаком "V"):

- выписки из реестра лицензий;

- копии приказа департамента образования Ярославской области о принятом решении.

Сведения о лицензии прошу (нужное отметить знаком "V"):

- вручить лично;

- направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

- направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года
(наименование должности руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица)		(подпись руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/физического лица)

М.П.

* Заполняется только при наличии информации у заявителя.