Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Приложение 3
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.12.2020 N 32-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности ____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии))

предоставленную __________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата

__________________________________________________________________

в соответствии с переоформляемой лицензией в форме дательного падежа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") 1:

- реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- реорганизацией юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица (указываются наименование (наименования) и реквизиты лицензии (лицензий) присоединяемого юридического лица (присоединяемых юридических лиц));

- реорганизацией юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц (указываются наименования и реквизиты лицензий одного или нескольких реорганизуемых юридических лиц);

- изменением наименования юридического лица;

- изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не предусмотренному лицензией на осуществление образовательной деятельности (указывается (указываются) адрес (адреса));

- изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

- изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- изменением перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ;

- намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не предусмотренном (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;

- изменением наименований образовательных программ, предусмотренных лицензией, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение её наименования);

- установлением бессрочного действия лицензии на осуществление образовательной деятельности,

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

- общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

- профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

- профессиональное обучение;

- дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) лицензиата: ________________________________________________

(сведения указываются

__________________________________________________________________

в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: _________________________

__________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата: ________________________________

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 3 документа)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц 4:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 3 документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ___________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ___________________________

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 3 документа, код причины (КПП)

__________________________________________________________________

и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе)

Сведения о филиале (филиалах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала лицензиата: ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 3 документа,

__________________________________________________________________

код причины (КПП) и дата постановки

__________________________________________________________________

лицензиата на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

- общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

- профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

- профессиональное обучение;

- дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты 3 документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 5, 6: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 3 выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 5, 7:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 3 выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) 5:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 3 выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (заполняется при наличии профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций): ______________________

__________________________________________________________________

(указываются сведения об учредителях лицензиата и

__________________________________________________________________

наличии стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке)

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

- в электронной форме;

- на бумажном носителе.

Прошу выписку из реестра лицензий направить (нужное отметить знаком "V"):

- в форме электронного документа;

- на бумажном носителе.

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: ________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: _______________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

__________________________________________________________________

График работы лицензиата: _________________________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года
(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

1 Сведения вносятся в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

2 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

3 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).

4 Заполняется в случаях реорганизации лицензиата в форме преобразования, изменения наименования, адреса места нахождения лицензиата, а также в случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица.

5 Заполняется в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не предусмотренному лицензией, либо при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией, а также при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не предусмотренном (предусмотренных) лицензией.

6 Указанное требование не применяется:

при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы, в том числе ее структурном подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на основании договора, заключаемого между указанной организацией и лицензиатом;

при реализации образовательных программ с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации лицензиатом.

7 Указанное требование не применяется:

при реализации образовательных программ с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации лицензиатом;

при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки;

в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.