Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Приложение 1
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.12.2020 N 32-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе

__________________________________________________________________

фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: _________________

__________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: ________________________

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 1 документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ___________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ___________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 1 документа, код причины (КПП) и

__________________________________________________________________

дата постановки соискателя лицензии на учёт в налоговом органе)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

- общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

- профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

- профессиональное обучение;

- дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 1 документа, код причины (КПП) и дата постановки соискателя

__________________________________________________________________

лицензии на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

- общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

- профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

- профессиональное обучение;

- дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты 1 документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 3: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 1 выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 3:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 1 выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 1 выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну (заполняется при наличии профессиональных образовательных программ, основных программ профессионального обучения, предусматривающих в период их освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих государственную тайну, и (или) использование в учебных целях секретных образцов вооружения, военной и специальной техники, их комплектующих изделий, специальных материалов и веществ):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

сведения, подтверждающие соответствие требованиям, предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 года N 2487-I "О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации" (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций): ______________________

__________________________________________________________________

(указываются сведения

__________________________________________________________________

об учредителях соискателя лицензии и

__________________________________________________________________

наличии стрелковых объектов для проведения занятий по огневой подготовке)

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

- в электронной форме;

- на бумажном носителе.

Прошу выписку из реестра лицензий направить (нужное отметить знаком "V"):

- в форме электронного документа;

- на бумажном носителе.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _______________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: _______________________

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: _______________

__________________________________________________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": ______________________________________________________________

График работы соискателя лицензии: ________________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года
(наименование должности руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

1 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).

2 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации".

3 Указанное требование не применяется:

при намерении реализовывать образовательные программы с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки;

в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.