Приложение 6. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.12.2020 N 32-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

Сообщаю о прекращении с "____" ___________________ 20___ года

(указывается дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность)

образовательной деятельности, осуществляемой ______________________

(указываются полное

__________________________________________________________________

и (в случае если имеется) сокращенное наименования лицензиата

__________________________________________________________________

или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) в форме творительного падежа,

__________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

лицензиата - индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности ____________________________________________________________

(указываются реквизиты

__________________________________________________________________,

лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной департаментом образования Ярославской области.

Адрес места нахождения/адрес места жительства лицензиата:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

- в электронной форме;

- на бумажном носителе.

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________

Адрес электронной почты лицензиата: _______________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

__________________________________________________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года
(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата)

М.П.