Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Приложение 2
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.12.2020 N 32-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) _______________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

(последнее - при наличии) соискателя лицензии)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии (паспорт: серия, номер, кем и когда выдан): ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес места жительства соискателя лицензии: ________________________

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 1 документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов деятельности, внесённых в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

код основного вида деятельности ___________________________________

коды дополнительных видов деятельности ___________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты 1 документа

__________________________________________________________________

и дата постановки соискателя лицензии на учёт в налоговом органе)

по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

- общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

- профессиональное обучение;

- дополнительное образование по подвиду "Дополнительное образование детей и взрослых".

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты 1 документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности 2: ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 1 выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 2:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты 1 выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

- в электронной форме;

- на бумажном носителе.

Прошу выписку из реестра лицензий направить (нужное отметить знаком "V"):

- в форме электронного документа;

- на бумажном носителе.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: ________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: _______________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": ______________________________________________________________

График работы соискателя лицензии: _________________________________

Дата заполнения: "____" ___________ 20___ года
(подпись соискателя лицензии) М.П.		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя лицензии)

1 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).

2 Указанное требование не применяется:

при намерении реализовывать образовательные программы с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;

при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки;

в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.