Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление гражданам земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
или государственная собственность на которые
не разграничена, расположенных в составе дачных,
садоводческих и огороднических объединений
и не относящихся к имуществу общего пользования,
в собственность бесплатно или в аренду для ведения
садоводства, огородничества, дачного хозяйства"

                         Главе Мучкапского района Тамбовской области

                         ________________________________________________

                                      (фамилия, инициалы)

                         ________________________________________________

                         (Сведения о заявителе юридическом (наименование)

                         ________________________________________________

                           или физическом лице (Ф.И.О., дата рождения))

                         ________________________________________________

                             (ИНН, КПП, ОГРН, или паспортные данные:

                         ________________________________________________

                            серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                            адрес места регистрации, места жительства,

                         ________________________________________________

                             номер телефона, адрес электронной почты

                         ________________________________________________

                           (Сведения о представителе заявителя: Ф.И.О.,

                         ________________________________________________

                         дата рождения) (паспортные данные: серия и номер

                         ________________________________________________

                           паспорта, кем и когда выдан, номер телефона)

                         ________________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                       представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (просим) предоставить в ______________________________________

(указать вид права)

_______________________________________________________ земельный участок

площадью ____________, с кадастровым номером ___________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________.

     Сообщаю(ем), что____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются:    основание    предоставления   земельного   участка   без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  статьей  39.5,  пунктом 2

статьи  39.6  Земельного  кодекса  РФ  оснований;  реквизиты  решения  об

изъятии  земельного  участка для государственных или муниципальных нужд в

случае,    если   земельный  участок  предоставляется  взамен  земельного

участка,  изымаемого  для  государственных  или  муниципальных нужд; цель

использования   земельного  участка;  реквизиты  решения  об  утверждении

документа   территориального  планирования  и  (или)  проекта  планировки

территории    в   случае,  если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  этим  документом  и  (или)  этим

проектом;    реквизиты    решения    о    предварительном    согласовании

предоставления  земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный

участок  образовывался  или  его  границы уточнялись на основании данного

решения,  почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной почты для связи с

заявителем)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  подтверждаю  свое  согласие,  а  также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных  данных,  а также иных действий,

необходимых  для  обработки  персональных данных, в рамках предоставления

муниципальной   услуги  в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации,  в  том  числе  в  автоматизированном режиме, включая принятие

решений  на  их  основе  администрацией  района  в  целях  предоставления

муниципальной услуги.

     Подтверждаю,  что  сведения,  включенные  в заявление, относящиеся к

моей  личности и предоставляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже,

достоверны.    Перечень    прилагаемых   документов  указан  в  расписке,

являющейся    обязательной    к    данному  заявлению.  Документы  (копии

документов),    приложенные    к  заявлению,  соответствуют  требованиям,

установленным    законодательством    Российской   Федерации,  на  момент

предоставления    заявления    эти  документы  действительны  и  содержат

достоверные сведения.

     Перечень   прилагаемых  документов  указан  в  расписке,  являющейся

обязательной к данному заявлению.

Ответ прошу ____________________________________________________________.

            (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

ВСЕГО: _______________ документов на ___________ листах.

Дата подачи: "___" _____________ 20___ г.

Подпись получателя муниципальной услуги ________________________