Приложение 4. Заявление на закрытие лицевого счета

Приложение 4
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов
в управлении финансов города Калуги

                                          "Разрешаю закрыть лицевой счет"

                                          _______________________________

                                             (наименование должности)

                                          _______________________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                           "___" ______________ 20___ г.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на закрытие лицевого счета

                    "_____" ________________ 20___ г.

Полное наименование

учреждения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу закрыть лицевой счет ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                     (вид лицевого счета)

в связи с _______________________________________________________________

              (причина закрытия лицевого счета, наименование, номер

                        и дата документа - основания)

  Реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого

                                   счета

Номер счета	Реквизиты банка
	наименование	БИК	корреспондентский счет
1	2	3	4

Руководитель клиента

(уполномоченное лицо) _______________ _________ _________________________

                        (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер клиента

(уполномоченное лицо) _______________ ___________ _______________________

                         (должность)   (подпись)   (расшифровка подписи)

        М.П.

_________________________________________________________________________

           Отметка комитета по казначейскому исполнению бюджета

                       о закрытии лицевого счета

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответственный исполнитель _______________ __________ ____________________

                            (должность)   (подпись) (расшифровка подписи)

"_____" _______________ 20___ г.