Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий
собственнику электрических сетей
Администрация Фурмановского
муниципального района

Заявление

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления субсидий собственнику электрических сетей, утвержденным постановлением Администрации Фурмановского муниципального района от ______ N __ (далее - Порядок), в целях финансового обеспечения затрат, связанных с выносом электрических сетей и объектов электросетевого хозяйства из зоны благоустройства.

Полное наименование заявителя: _______________________________________

_____________________________________________________________________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ___________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения на территории Ивановской области <*>

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

КПП при постановке на учет заявителя в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения _______________________________________________________________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ____________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ____________________ КПП ______________________________

ОКТМО _______________________ ОКВЭД ________________________________

Наименование кредитной организации ____________________________________

р/с _________________________________ к/с ______________________________

БИК __________________________________________________________________

Адрес местонахождения объекта _________________________________________

Перечень прилагаемых документов: ______________________________________

- _____________________________________________________________________;

- _____________________________________________________________________;

- _____________________________________________________________________

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)
Регистрационный номер и дата регистрации заявления:
N _________________ от ________________ 20__ г. (заполняется Администрацией Фурмановского муниципального района)

<*> В случае если заявителем является юридическое лицо, обособленное подразделение которого находится на территории Ивановской области.