Приложение N 5. Акт стерилизации животного без владельца

Приложение N 5
к контракту
от "___" _________ 20___ г. N _____

форма

Акт N ____________
стерилизации животного без владельца

________________________

___" ___________ 20__ г.

____________________________, именуем__ в дальнейшем Исполнитель, в лице ______________, действующего на основании ____________________________, в соответствии с контрактом от "___" ___________ ___ г. N __________________(далее - контракт) составил настоящий Акт о нижеследующем:

1. На основании заказа-наряда/обращения Заказчика от "___" ___________ ___ г. N ______________ Исполнитель в лице Ловца ___________________ (автомобиль: марка ________ гос. N ___________ ) на территории _________________________ произвел отлов животного без владельца:

Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть).

Идентификационная метка (способ и место нанесения): ___________________________.

Государственный регистрационный номер ГСИЦ: ________________________________.

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть).

Порода: .

Окрас

___________________________________________________________________________

Шерсть

___________________________________________________________________________

Уши

___________________________________________________________________________

Хвост

___________________________________________________________________________

Размер

___________________________________________________________________________

Возраст:

___________________________________________________________________________

Особые приметы: Цель отлова:

2. Животное помещено в по адресу:

3. "____" _______________ ___ г. животному произведена операция по стерилизации ветеринарным врачом ____________________ в стационаре, что подтверждается _________________.

4. Настоящий Акт составлен в _____________ экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для _______________.

Врач _______________________________________/________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Руководитель организации _____________________/__________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель ________________________________/___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)