Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 21 декабря 2020 г. N 532-пп

Приложение N 1

к Порядку

предоставления протезно-ортопедических

и (или) корригирующих изделий гражданам,

постоянно проживающим на территории

Белгородской области, не являющимся инвалидами

(детьми-инвалидами)

Штамп медицинской

организации

                               Заключение

        врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей

             лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости

          гражданина, не являющегося инвалидом, в обеспечении

        протезно-ортопедическим и (или) корригирующим изделием

                                         N ____ от "__" _________ 20__ г.

Выдано ______________________________________, дата рождения ___________,

           (Ф.И.О. указывается полностью)

адрес постоянного места жительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Протезно-ортопедические и корригирующие изделия	Наименование изделия		Отметка о нуждаемости (в строках нуждаемость отмечается знаком +, заверяется подписью и печатью врача)
1. Протезы и ортезы	Корсет мягкой фиксации
	Туторы на голеностопный или на коленный сустав	Левый
		Правый
		Левый и правый
	Ортопедический пояс
	Реклинатор-корректор осанки
	Экзопротез молочной железы с чехлом (в комплекте 2 лифа для фиксации молочной железы)	Левый
		Правый
		Левый и правый
2. Ортопедическая обувь: - высокий задник; - жесткий задник, продленный до пальцев с внутренней стороны; - колодка на отведение; - ортопедическая стелька-пронатор (супинатор); - двухсторонний берц; - плотная фиксация шнуровкой; - стабилизирующий элемент подошвы (нужное подчеркнуть)	Обувь ортопедическая сложная без утепленной подкладки
	Обувь ортопедическая сложная на утепленной подкладке
	Обувь ортопедическая малосложная без утепленной подкладки
	Обувь ортопедическая малосложная на утепленной подкладке
3. Вкладные ортопедические корригирующие приспособления	Ортопедические стельки
4. Слуховые аппараты	Слуховой аппарат цифровой заушный мощный
	Слуховой аппарат цифровой заушный средней мощности
	Слуховой аппарат цифровой заушный слабой мощности
5. Тифлотехнические средства реабилитации для слабовидящих	Тонометр медицинский с речевым выходом
	Термометр медицинский с речевым выходом
	Настольные часы с речевым выходом (с будильником и термометром)
6. Оптические средства для коррекции слабовидения	Лупа ручная с подсветкой
7. Ходунки	Ходунки с дополнительной фиксацией (поддержкой) тела для детей
	Тренажер-вертикализатор для детей с ДЦП (с системой поддержки ребенка, которая крепится к взрослому)

Председатель врачебной комиссии  ____________  __________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии

МП	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Приложение N 2

к Порядку

предоставления протезно-ортопедических

и (или) корригирующих изделий гражданам,

постоянно проживающим на территории

Белгородской области, не являющимся инвалидами

(детьми-инвалидами)

                              Первому заместителю начальника департамента

                              здравоохранения   и    социальной    защиты

                              населения области -  начальнику  управления

                              социальной защиты населения области

                              ___________________________________________

                                        (Ф.И.О. руководителя)

                              ___________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                              ___________________________________________

                              Адрес постоянного места жительства:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Контактный телефон: _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить меня (моего ребенка) _______________________________

                                           (Ф.И.О. указывается полностью)

на учет для обеспечения  ________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и размер протезно-ортопедического

                     и (или) корригирующего изделия)

     Группы инвалидности не имею(-ет).

     При  установлении  инвалидности,  утраты  медицинских  показаний  на

получение    протезно-ортопедических    и  (или)  корригирующих  изделий,

изменении  места  жительства  и  контактных  данных  обязуюсь  сообщить в

месячный  срок  в  органы  социальной  защиты  населения  по месту своего

жительства.

     Согласен(-на)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.  Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу

данных,  смешанная  обработка,  передача  юридическим  лицам на основании

соглашений    с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных  и

использованием средств криптозащиты.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Согласен(-на)  на  получение  от органов социальной защиты населения

информации,  связанной  с постановкой на учёт для обеспечения и получения

протезно-ортопедических    и    (или)    корригирующих    изделий,  путём

осуществления  прямых  контактов  с  использованием  всех  средств связи,

включая,       но  не  ограничиваясь:  почтовая  рассылка,  СМС-рассылка,

голосовая рассылка, рассылка электронных писем.

_____________        ___________________           ______________________

    (дата)           (подпись заявителя)            (расшифровка подписи)