См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
от 18.11.2020 г. N 10764
Форма
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения
_________________________________________________________________________
УТВЕРЖДАЮ
___________________________________________
(руководитель или иное уполномоченное лицо,
фамилия, имя, отчество (при наличии),
подпись, печать)
"___"_______________
Заключение
о дефектуре (риске ее возникновения) либо об отсутствии в обращении
лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов, в связи с ценообразованием на них
N___________________ от "___"____________ 20___ г.
1.__________________________________________________________________
(международное непатентованное наименование лекарственных препаратов
(или химическое, или группировочное наименование) и имеющие одинаковый
путь введения (эквивалентные лекарственные формы и дозировки).
2. Перечисляются торговые наименования лекарственных препаратов для
медицинского применения с указанием в отношении каждого лекарственной
формы, дозировки, формы выпуска, наименования производителей
лекарственного препарата, даты и номера регистрационного удостоверения
лекарственного препарата, зарегистрированной предельной отпускной цены
лекарственного препарата (в рублях, без налога на добавленную стоимость):
1)_________________________________________________________________;
2)_________________________________________________________________;
3)_________________________________________________________________;
4)__________________________________________________________________
3. Настоящее Заключение подготовлено на основании:
1) имеющихся в распоряжении Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения (далее - Служба) сведений о лекарственных препаратах,
поступивших в гражданский оборот в Российской Федерации;
2)__________________________________________________________________
(указываются сведения о держателях или владельцах регистрационных
удостоверений лекарственных препаратов, представивших в Службу сведения о
планируемых объемах ввода лекарственных препаратов в гражданский оборот в
Российской Федерации, номера и даты писем, которыми представлены
указанные сведения и которые прилагаются к настоящему Заключению);
3)__________________________________________________________________
(указывается номер и дата письма федерального государственного
бюджетного учреждения "Центр экспертизы и контроля качества медицинской
помощи" Министерства здравоохранения Российской Федерации, которым в
Службу представлена информация о наличии лекарственных препаратов в
клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи или мероприятиях
по иммунопрофилактике и о возможности (невозможности) их замены и которое
прилагается к настоящему Заключению);
4)__________________________________________________________________
(указываются номера и даты писем Министерства здравоохранения
Российской Федерации и Министерства промышленности и торговли Российской
Федерации, которыми в Службу представлены имеющиеся сведения о дефектуре
(рисках ее возникновения) либо об отсутствии в обращении лекарственных
препаратов в связи с ценообразованием на них и которые прилагаются к
настоящему Заключению (при их наличии).
4. В отношении лекарственного препарата, указанного в пункте 1
настоящего Заключения, проведен расчет индекса отклонения поступления
лекарственного препарата в гражданский оборот в Российской Федерации. По
итогам расчетов установлено снижение менее чем на минус 30 процентов,
которое составило:
(И откл) = ______________.
(приводятся расчеты в соответствии с пунктом 3 Особенностей
государственного регулирования предельных отпускных цен производителей на
лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 31 октября 2020 г. N 1771
(Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 3
ноября 2020 г., N 0001202011030002).
5. Выводы.
По итогам проведенных расчетов, на основании сведений, содержащихся
в документах, указанных в пункте 3 настоящего Заключения, выявлено
(нужное указать):
- дефектура лекарственных препаратов, указанных в подпункте_________
пункта 2 настоящего Заключения, в связи с ценообразованием на них;
- риск возникновения дефектуры лекарственных препаратов, указанных в
подпункте__________ пункта 2 настоящего Заключения, в связи с
ценообразованием на них;
- отсутствие в обращении лекарственных препаратов, указанных в
подпункте ______ пункта 2 настоящего Заключения, в связи с
ценообразованием на них.
Приложение: копии документов, указанных в настоящем Заключении,
на ___л. в 1 экз.
<< Назад |
||
Содержание Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 18 ноября 2020 г. N 10764 "Об утверждении формы Заключения... |