Приложение

Форма N 1
к Положению о порядке предоставления социальной
поддержки в виде ежемесячной социальной выплаты
инвалидам боевых действий и ветеранам боевых
действий, гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС, вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне, вследствие аварии на
производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча", утвержденному
приказом министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 27.01.2011 N 7-н

                                 Государственное казенное учреждение

                                 "Центр социальной поддержки

                                 Сахалинской области"

                                 от гражданина(ки) _________________

                                 __________________________________,

                                                (ФИО)

                                 проживающего(ей) по адресу: _______

                                 __________________________________,

                                  (почтовый адрес места жительства)

                                 дата рождения _____________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 серия ____________ N ______________

                                 выдан (когда и кем) _______________

                                 ___________________________________

                                 СНИЛС _____________________________

                                 телефон ___________________________

                                 электронная почта (при наличии)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 __________________________________,

                                      (Ф.И.О. представителя)

                                 дата рождения _____________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 серия ____________ N ______________

                                 выдан (когда и кем) _______________

                                 ___________________________________

                                 серия ____________ N ____________

                                 выдан (когда и кем) _______________

                                 ___________________________________

                                 телефон ___________________________

                                 электронная почта (при наличии)

                                  ___________________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячную социальную выплату как _________________

____________________________________________________________________

                       (указать категорию)

Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять*:

через почтовое отделение N _________________________________________

Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщать  в  ГКУ "ЦСПСО" о наступлении

обстоятельств, влияющих  на  предоставление  ежемесячной  социальной

выплаты (смена места жительства, трудоустройство, выезд  за  пределы

Сахалинской области, изменение счета в кредитной организации).

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N пп	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

С условиями получения ежемесячной социальной выплаты ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять. В случае трудоустройства обязуюсь сообщить  о

данном факте, влияющем на получение ежемесячной  социальной выплаты.

Даю согласие на обработку своих персональных данных.

О принятии решения прошу уведомить: ________________________________

(СМС по номеру телефона, почтовым  отправлением, МФЦ в случае подачи

заявления и документов через МФЦ)

___________________  _________________________  "__" _______ 20__ г.

     (подпись)            (ФИО заявителя)