Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги "обеспечение детей в возрасте до трёх лет специальными продуктами детского питания"

Приложение
к приказу Министерства семейной,
демографической политики и социального
благополучия Ульяновской области
от 10.12.2020 N 106-п

         В Министерство семейной, демографической политики

          и социального благополучия Ульяновской области

    Уполномоченная организация: Областное государственное казённое

       учреждение социальной защиты населения Ульяновской области

                от ______________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                Адрес места жительства: _________________________________

                                        (почтовый адрес места жительства)

                _________________________________________________________

                           (абонентский номер телефонной связи)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении государственной услуги "обеспечение детей

     в возрасте до трёх лет специальными продуктами детского питания"

     Прошу  предоставить  мне  продуктовую  карту  в  целях   обеспечения

специальными продуктами детского питания.

     1. Сообщаю сведения о себе и членах моей  семьи,  зарегистрированных

по одному адресу:

Ф.И.О.	N и серия документа удостоверяющего личность, кем и когда выдан (паспорт, свидетельство о рождении)		Дата рождения (дд. мм. гггг) ,		Родст- венные отноше- ния		Вид дохода (подтверж- дается докумен- тально)		Примеча- ние
1	2		3		4		5		6
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу _________ (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)*

     *) Указываются запрашиваемые данные по всем  членам  семьи,  включая

несовершеннолетних детей.

     2. К заявлению прилагаю:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_________________________ _______________________________________________

   дата (дд. мм. гггг.)                     (подпись заявителя)

     Об  ответственности  за  достоверность  и   полноту   представленных

сведений предупрежден (а). Обязуюсь в течение 10 дней уведомить Областное

государственное   казённое   учреждение   социальной   защиты   населения

Ульяновской области  в  письменной  форме  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих  прекращение  обеспечения   специальными   продуктами   детского

питания.

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

                          (подпись гражданина, претендующего на получение

                                        единовременной выплаты)

Заявление и документы зарегистрированы N ________________________________

Принял ______________________________________ ___________________________

       (дата приёма заявления (дд. мм. гггг)       (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                       Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о  предоставлении   продуктовой   карты  в   целях  обеспечения

специальными продуктами детского питания от заявителя

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрировано ________________________________________________________

                               (регистрационный номер заявления)

Принял ______________________________________ ___________________________

       (дата приёма заявления (дд. мм. гггг)       (подпись специалиста)