Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
Елизовского муниципального района
от 12.11.2020 N 1262

"Приложение N 6
к постановлению Администрации
Елизовского муниципального района
от 29.05.2015 N 549

Руководителю ТПМПК ЕМР

___________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

паспорт __________________________________

выдан __________________________________

проживающего по адресу:

__________________________________

__________________________________

контактные телефоны:

__________________________________

Заявление

Прошу обследовать меня в Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Елизовского муниципального района с целью подтверждения программы обучения и определения особых условий сдачи ОГЭ/ ГИА в 20 ____ г.

"___" __________ 20 ____ г. _____________/_______________

дата подпись расшифровка"