Приложение 2. Форма заявления о приеме в общеобразовательную организацию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательную организацию"

Форма
заявления о приеме в общеобразовательную организацию

(для родителей (законных представителей) несовершеннолетних детей)

________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование

организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от ____________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о приеме ребенка в общеобразовательную организацию

Я, ________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

Паспорт: "________", "____________", "__________________", "____________",

серия номер дата выдачи код подразделения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу _____________________________________________

___________________________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять моего(ю) сына (дочь) __________________________________________

__________________________________________________________________________

(ФИО ребенка)

родившегося ______________________________________________________________,

(дата рождения ребенка)

зарегистрированного_________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(адрес регистрации ребенка)

в ______ класс ______________________________________________________________,

(наименование общеобразовательной организации)

Свидетельство о рождении: "________" "________" "_______________" "________".

серия номер дата выдачи номер акта

СНИЛС ребёнка:

На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" прошу организовать для моего ребенка

___________________________________________________________________________,

(ФИО ребенка)

обучение на ______________________ языке и изучение учебных предметов: "Родной язык (_________________)", "Литературное чтения на родном языке (__________________)", "Родная литература (_________________).

Ф.И.О. матери: _____________________________________________________________

Телефон:________________ Е-mail: ___________________________________________

Ф.И.О. отца: _______________________________________________________________

Телефон:________________ Е-mail: ___________________________________________

Какое дошкольное учреждение посещал ребенок _________________________________

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема имеется / не имеется (нужное подчеркнуть).

Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе начального общего, основного общего и среднего общего образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).

Я (мы), ____________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей)

даю(даем) согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе начального общего, основного общего и среднего общего образования (при необходимости);

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ: с уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом образовательной организации. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательную организацию, прошу уведомлять меня:

- по телефону: ________________________________________________________,

- сообщением на электронную почту: _____________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___"______________ 20___ г.

Форма заявления о приеме в общеобразовательную организацию (для граждан, реализующих право, предусмотренное пунктом 1 части 1 статьи 34 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации)

____________________________________________________________________

(Должность и ФИО руководителя (наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу)

от _________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление о приеме в общеобразовательную организацию

Я, ________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

родившегося(йся)____________________________________________________________

(дата рождения)

Паспорт: "________", "____________", "__________________", "____________",

серия номер дата выдачи код подразделения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

кем выдан

СНИЛС:

зарегистрированный(ая) по адресу _____________________________________________

___________________________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

прошу принять меня ______ класс ____________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование общеобразовательной организации)

На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" прошу организовать для меня обучение на ______________________ языке и изучение учебных предметов: "Родной язык (_________________)", "Родная литература (_________________).

Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема имеется / не имеется (нужное подчеркнуть).

Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе начального общего, основного общего и среднего общего образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации имеется/не имеется (нужное подчеркнуть).

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обучение по адаптированной образовательной программе начального общего, основного общего и среднего общего образования (при необходимости);

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ ОЗНАКОМЛЕН(А): с уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся.

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку своих персональных данных любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом образовательной организации. При необходимости получения моих персональных данных из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

О принятом решении, связанном с зачислением в образовательную организацию, прошу уведомлять меня:

- по телефону: ________________________________________________________,

- сообщением на электронную почту: _____________________________________.

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"___"______________ 20___ г.