Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Кемеровской области
от 7 октября 2013 г. N 119

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
граждан меры социальной
поддержки по проезду
отдельными видами транспорта"

___________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

(адрес)

___________________________________

(страховой номер индивидуального

лицевого счета застрахованного лица

в системе обязательного пенсионного

страхования Российской Федерации)

Заявление

В соответствии с _________________________________________прошу

(наименование законодательного акта)

выдать единый социальный проездной билет.

Настоящим заявлением даю свое согласие на обработку принадлежащих мне персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________.

________________________ ___________________ "__"________20__г.

(подпись) (расшифровка)

Расписка-уведомление
о приеме документов

Заявление гр.________________________________________________________

принято

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Подлинники документов возвращены заявителю.

"