Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7
к постановлению
Администрации Юргинского
муниципального района
от 20 июля 2015 г. N 17-МНА

Типовая форма заявления о выделении путевки

Начальнику

_________________________

_________________________

(наименование органа _____________)

Заявление

Я,
	(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая(ий) по адресу
			Тел.
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

	Дата рождения
	Серия
Паспорт	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выделить путевку в ____________________________________________________________________

(наименование оздоровительного учреждения)

для моего ребенка _____________________________________________________

(ФИО, дата рождения ребенка)

Для выделения путевки представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество Экземпляров
	Свидетельства о рождении на ребенка - копии
	Справка с места жительства о составе семьи
	Дополнительно представляю:
3.
4.
5.

Совокупный доход семьи в месяц за период с "____"____20__г.

по "____" ____20__г. составил _______________________________________________________

___________________________________________________ руб. _____ коп.

(сумма прописью)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

	_____ ____________ 20__ года
			(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от _____ ____________ 20__ года
			(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _____________________________
Принял __________________________ Регистрационный N _________ "_____"____20 ___ г.