Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги: "Выдача разрешений
на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства"

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство

Застройщик _________________________________________________________

(ФИО физического лица, наименование юридического лица,

_________________________________________________________

объединения юридических лиц без права образования

_________________________________________________________

юридического лица, почтовый (юридический) адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)

_________________________________________________________

Прошу продлить разрешение на строительство (реконструкцию) N ______________, выданного архитектурным отделом Юргинского муниципального района

(дата выдачи разрешения)

_________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу

(городской округ, поселение,

_________________________________________________________

улица, номер дома и кадастровый номер участка)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

сроком на _________________________________________________________

(прописью - лет, месяцев)

в связи с _________________________________________________________

(указать причину (основание) продления разрешения)

Застройщик:

_____________	__________________	_____________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

_____ ________________20___г.