Приложение N 5. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 5
к административному регламенту
комитета по управлению муниципальным
имуществом Юргинского муниципального
района по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление земельных участков,
находящихся в собственности Юргинского района"

Главе Юргинского муниципального района

А.В. Гордейчик

Заявление
о предоставлении земельного участка

От _________________________________________________________________________ __

(полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________ ____

юридического лица/Ф.И.О. физического лица) (далее - заявитель)

ОГРН записи о государственной регистрации юридического лица в ЕГРЮЛ или индивидуального предпринимателя/паспортные данные физического лица: _________________________________________________________________________ ____

ИНН заявителя:_______________________________________________________________ _

Местонахождение юридического лица:____________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

Почтовый адрес заявителя (для связи с заявителем): индекс ___________ город ________________ ул. ____________________________________ д. ____________ кв. N ____________ телефоны заявителя: __________________________________________

адрес электронной почты ______________________________________________________

Прошу предоставить земельный участок для ____________________________________ _________________________________________________________________________ ____

(цель использования земельного участка)

Испрашиваемое право _________________________________________________________

Условия предоставления (за плату, бесплатно)______________________________________

Сведения о земельном участке:

площадь: ____________ кв. м. местоположение: город ________________________________ район ________________________________________________________________________, ул. (пр., пер.) ___________________________________________________________________

другие характеристики __________________________________________________________

кадастровый номер ____________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка _________________________________________________________________________ ____

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд _________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования или проекта планировки территории _________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов _________________

_________________________________________________________________________ ____

Заявитель:	_______________________________________	_________________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(печать, подпись)

"___"__________ 20_____ г.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	копия документа, подтверждающего личность заявителя
2	документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов
3	проектная документация о местоположении, границах, площади и об иных количественных и качественных характеристиках лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка
4	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя
5	заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо
6	подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами, списки ее членов в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации для ведения огородничества или садоводства
7	нотариально заверенное согласие супруга на приобретение в собственность земельного участка
8	копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица, копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридических лиц, зарегистрированных до 01.07.2002)
9	копия устава юридического лица
10	копия свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя или копию свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, (для индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных до 01.07.2002)
11	документы, подтверждающие надлежащее использование такого земельного участка земель сельскохозяйственного назначения

Мною подтверждается:

представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю свое согласие комитету по управлению муниципальным имуществом Юргинского муниципального района на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель:	__________________________________________/	________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)