Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Юрги
от 5 февраля 2016 г. N 108

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися
в предоставлении жилых помещений
по договору социального найма"

Начальнику жилищного отдела

Т.А. Воробьевой

От _________________________________

____________________________________

Зарегистрированного (ой) по месту

жительства по адресу:_________________

___________________________________

Фактически проживаю по адресу:

____________________________________

Место работы ________________________

Должность __________________________

Контактные телефоны ________________

Заявление

Прошу признать меня (мою семью) нуждающимся (ейся) в получении жилья по договору социального найма, для обращения в Управление социальной защиты населения Администрации города Юрги, с целью признания меня (мою семью) малоимущим (ей).

Состав семьи _________ человек (а) (Ф.И.О., дата рождения, место работы):

1._______________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____

2._______________________________________________________________________ _____ _________________________________________________________________________ ____

3._______________________________________________________________________ _____ _________________________________________________________________________ ____

4._______________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____

5._______________________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ____

На праве собственности имею (не имею) квартиру (дом) по адресу:

_________________________________________________________________________ ____

Общей площадью ___________________________________________________

Имею (не имею) льготы:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________

"______" ___________ 20___ года	____________
(дата)	(подпись)

"