Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1

к Положению о Золотом знаке Совета

народных депутатов Кемеровской области

Наградной лист

         Золотой знак Совета народных депутатов Кемеровской области

1. Фамилия _____________________________________________________________,

имя _______________________, отчество __________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения,год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными

наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами

Кемеровской области, наградами органов государственной власти

Кемеровской области награжден(а) и даты награждения _____________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

Стаж работы в организации _______________________________________________

                          (если о награждении ходатайствует организация)

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению

11. Кандидатура рекомендована ___________________________________________

                             (наименование должности, органа, организации)

_________________________________________________________________________

Руководитель

_________________________________________________________________________

                      (инициалы, фамилия)

__________________________

        (подпись)

М.П.                                            "__"________20__ г.