Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение

к Порядку предоставления

из средств городского бюджета

субсидий субъектам малого

и среднего предпринимательства

и организациям, образующим

инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего

предпринимательства

Заявление на предоставление субсидии

Заявитель __________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

___________________________________________________________________

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице _____________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или доверенного лица,

___________________________________________________________________

N доверенности, дата выдачи, срок действия, кем выдана)

Место нахождения ___________________________________________________

Банковские реквизиты ________________________________________________

Телефон руководителя ______________________ Факс ____________________

Телефон главного бухгалтера __________________________________________

Сведения о приостановлении деятельности Заявителя, проведении в отношении него процедур ликвидации, банкротства___________________________________________

просит предоставить субсидию ________________________________________

___________________________________________________________________

Номера и даты договоров (по порядку) __________________________________

___________________________________________________________________

Сумма субсидии (в том числе прописью)________________________________

___________________________________________________________________

_____________________________

(должность заявителя) (подпись) (ФИО)

М.П.

Дата принятия заявления _________________ рег. N ___________

_________________ ____________________ _______________

(должность) (подпись) (ФИО)