Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность

Приложение N 3

к решению

Кемеровского городского

Совета народных депутатов

от 24 сентября 2010 г. N 377

(пятьдесят восьмое заседание)

______________________________________

(В кадровую службу органа местного

самоуправления города Кемерово)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица,
замещающего муниципальную должность <1>

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(замещаемая должность)

проживающий по адресу: _________________________________________________

(адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20_____ г. по

31 декабря 20__ г. моей (моего) ________________________________________,

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках,

ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию

на конец отчетного периода (на отчетную дату):

<1> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из несовершеннолетних детей лица, замещающего муниципальную должность,

который представляет сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка

России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	5	6
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена

семьи лица, замещающего муниципальную должность, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена

семьи лица, замещающего муниципальную должность, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие)

и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов

в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России

на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации

и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации

по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной

валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную

дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных

обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор,

приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ .

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие

в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости

их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости

или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие)

и сроки пользования.

<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление

и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"______________ 20__ г.________________________________________________

(подпись лица, замещающего муниципальную должность)

_________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового

характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда,

установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия,

имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег

или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение

обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Председатель Кемеровского городского Совета народных депутатов

А.Г. Любимов