Приложение N 4. Акт приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства после производства земляных работ

Приложение N 4

к Правилам благоустройства, озеленения

и санитарного содержания территории

Гурьевского городского поселения

Акт
приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства
после производства земляных работ

"_____"___________20____г. г. Гурьевск

Мы, нижеподписавшиеся, произвели осмотр объектов благоустройства, восстановленных после производства земляных работ на основании разрешения от "______"___________20____ N_______ по адресу:_______________________________, _________________________________________________________________________ ___

По результатам осмотра установлено следующее состояние объектов благоустройства:

1. Проезжая часть, тротуары, иные сооружения, имеющие асфальтовое или иное покрытие ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

2. Планировка территории _____________________________________________________

3. Бордюрный камень _________________________________________________________

4. Зеленые насаждения (кусты, деревья), газоны ___________________________________

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

5. Малые архитектурные формы (детские площадки, клумбы и др.) ____________________

_________________________________________________________________________ ___6. Металлические и другие виды ограждений ______________________________________

_________________________________________________________________________ ___

7. Иное _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

Выводы о соответствии (несоответствии) работ по восстановлению нарушенного благоустройства требованиям Правил благоустройства, озеленения и санитарного содержания территории Гурьевского городского поселения и соблюдении (несоблюдении) условий, указанных в разрешении на проведение земляных работ _____________________

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Оценка качества работ по восстановлению благоустройства_________________________

Производитель работ _________________________________________________________________________ _

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Заказчик работ _________________________________________________________________________ _

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Представитель владельца земельного участка (объекта благоустройства)______________

_________________________________________________________________________ ___

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

Представитель администрации ___________________ ______________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)