Приложение N 3. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 3

к Правилам благоустройства, озеленения

и санитарного содержания территории

Гурьевского городского поселения

Разрешение N______
на производство земляных работ

"_____"___________20____г. г. Гурьевск

Настоящее разрешение выдано _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ ___

(наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)

на право проведения земляных работ, связанных с выполнением______________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ ___

(вид работ, адрес производства работ, размер раскопки)

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ __

Заказчиком земляных работ является______________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Производителем земляных работ является________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

(наименование, Ф.И.О., место нахождения, место жительства)

Ответственными за проведение земляных работ являются___________________________

_________________________________________________________________________ ___

(должность, Ф.И.О.)

Разрешение выдано на срок:

с "_______"__________________20_____г. до "________"___________________20_____г.

При производстве земляных работ и восстановлении нарушенного благоустройства необходимо выполнение следующих условий:

1. _________________________________________________________________________ _

2._______________________________________________________________________ ___

3._______________________________________________________________________ ___

Действие настоящего разрешения продлено на срок:

с "_______"__________________20_____г. до "________"___________________20_____г.

Вызов представителя администрации города____________________________________

_________________________________________________________________________ ___

(должность, Ф.И.О.)

осуществляется посредством направления телефонограммы по следующему телефону:

_________________________________________________________________________ ___

Проведение земляных работ и восстановление нарушенного благоустройства должно осуществляться в соответствии с требованиями Правил благоустройства и благоустройства территории Гурьевского городского поселения, нарушение которых влечет за собой привлечение виновного лица к административной ответственности, и с соблюдением условий, указанных в настоящем разрешении.

Заместитель главы города

_________________________________________________________________________ ___

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Проведение земляных работ согласовано:

_________________________________________________________________________ ___

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ __