Приложение N 1. Акт по факту повреждения при производстве земляных работ

Приложение N 1

к Правилам благоустройства, озеленения

и санитарного содержания территории

Гурьевского городского поселения

Акт
по факту повреждения ________________________________
при производстве земляных работ

"______"____________20___г. г. Гурьевск

Настоящий акт составлен по факту повреждения _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

(указать поврежденный объект, место его нахождения)

при производстве земляных работ, выполняемых______________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

на основании разрешения от "_______"__________20___г. N_______, выданного администрацией ________________________ района.

Заказчиком работ является____________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

В ходе осмотра поврежденного объекта установлено следующее:_____________________

_________________________________________________________________________ ___

(указать причины, характер повреждения, размер причиненного ущерба, виновных лиц)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __.

Для восстановления повреждения необходимо_____________________________________

_________________________________________________________________________ ___

(указать меры, необходимые для восстановления повреждения)

_________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ ___

Исполнителем работ по восстановлению повреждения является _________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ ___

Срок восстановительных работ_________________________________________________

Настоящий акт составлен при участии:

Производитель работ _________________________________________________________________________ __

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ ___

Заказчик работ _________________________________________________________________________ __

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ ___

Владелец (представитель владельца) поврежденного объекта________________________

_________________________________________________________________________ __

(наименование организации, должность, Ф.И.О., подпись)

Представитель администрации ________________ _____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________ ___